病历质量评价标准的改进和实践

病历质量评价标准的改进和实践

病历质量评价标准的改进和实践是医疗质量管理中的重要环节，涉及到医疗服务标准化、同质化的推进以及临床诊疗行为的规范。以下是一些关于其改进和实践的关键要点：

国家政策推动

国家卫生健康委发布了病案管理质量控制指标，要求各级医疗机构利用这些质控指标开展病案质量管理工作，并不断提升病案管理的科学化、精细化水平。

医院内部实践

北京协和医院等知名医院将病历诞生的过程视为培养医师理论与实践相结合、训练临床思维能力的重要途径。他们强调病历的学术性、科学性，并随着电子病历的广泛应用，对病历书写的标准提出了更高的要求。

具体行动方案

围绕病案基础质量、住院病案内涵质量等方面，提出具体的工作要求，如恪守病历书写的时限性、保证病历资料的完整性和内容客观真实准确等。

地方标准改进

江苏地区结合实际情况，设计了住院病历评定表，该表合并了两项评分标准，并增加了部分扣分项目，提高了评分标准的严格程度，促进了病历质量的稳步提高。

信息化手段应用

通过信息化手段加强病历信息的收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进病案管理质量。这包括电子病历系统的使用，以及对关键诊疗行为相关记录完整率的提升作为改进目标之一。

病历质量评价标准的改进和实践是一个多方面的综合过程，涉及政策引导、医院实践、信息技术应用等多个层面。通过这些措施，旨在提高医疗服务的整体质量，确保患者安全，并促进医疗行业的持续发展。