多学会联合发布《中国早期结直肠癌预防、诊断和治疗临床实践指南》

多学会联合发布《中国早期结直肠癌预防、诊断和治疗临床实践指南》

近期，由中华医学会消化内镜学分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华医学会消化病学分会、国家消化疾病临床医学研究中心、中华医学杂志临床实践指南协作组共同发起，来自中国各地区胃肠病学、普通外科、医学影像、病理学的专家组成的指南制定小组撰写的《中国早期结直肠癌预防、诊断和治疗临床实践指南》正式发布！

该临床实践指南的制定遵循了世界卫生组织推荐的程序，在评估证据质量时采用了 “建议评估、制定和评价分级”（GRADE）、 并使用 “从证据到决策”（Evidence to Decision）框架来制定临床建议，从而最大限度地减少偏差并提高临床指导原则制定过程的透明度。指南内容涵盖CRC预防、筛查、诊断、治疗和监测的方方面面，共有46条建议内容。

结直肠癌的流行病学

2022年中国结直肠癌数据引人注目，新发病例达51.71万例，占恶性肿瘤发病的10.7%，死亡病例则高达24万，占恶性肿瘤死亡的9.3%。其发病率与死亡率分别为36.63/10万和17.00/10万，且均呈上升态势。尽管近年来我国结直肠癌患者的5年生存率有所提升，但仍需努力，因早期发现与治疗能显著改善预后。

主要风险因素涵盖不良饮食习惯（如红肉与加工肉类过量、饮酒）、吸烟、肥胖、糖尿病、炎症性肠病及家族遗传史。相反，增加膳食纤维与乳制品摄入，以及保持合理体育锻炼，则被视为预防结直肠癌的有效保护因素。因此，加强健康教育，倡导健康生活方式，对于降低结直肠癌风险至关重要。

结直肠癌的高风险人群

散发性结直肠癌高风险人群

综合年龄、性别、一级亲属结直肠癌家族史、吸烟和体重指数 (BMI)，对散发性结直肠癌风险进行评分，原则如下：

• 年龄：≤49岁(0分)，50-59岁 (1分)，≥60岁 (2分)。
• 性别：女性 (0分)，男性 (1分)。
• 吸烟史：无 (0分)，有 (1分)。
• BMI：<23kg/m2 (0分)，≥23kg/m2 (1分)。
• 一级亲属 (父母、子女以及兄弟姐妹) 确诊结直肠癌：无 (0分)，有 (1分；其中，如有1个一级亲属<60岁时被确诊为结直肠癌，或者2个一级亲属确诊结直肠癌4分)。

以上各项累计评分≥4分者，认定为高风险人群。

遗传性结直肠癌高风险人群

具有林奇综合征或患有家族性腺瘤性息肉病等的人群。

结直肠癌的筛查

筛查对象

1. 散发性结直肠癌高风险人群，无结直肠癌病史，推荐筛查起止年龄在40～74岁之间。其中，有1个一级亲属小于60岁时确诊为结直肠癌，或者2个及以上一级亲属确诊结直肠癌，推荐从比一级亲属中最早确诊结直肠癌者诊断年龄提前10岁开始进行结直肠癌筛查，不对筛查起始年龄做限制。

2. 遗传性高风险人群，建议按如下规则开始筛查：

• MLH1 (MutL homolog 1)/MSH2 (MutS homolog 2) 突变引起的林奇综合征的高风险人群接受结肠镜筛查的起始年龄为20～25岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2～5年。
• MSH6 (MutS homolog 6)/PMS2 (PMS1 homolog 2) 突变引起的林奇综合征的高风险人群接受结肠镜筛查的起始年龄为30～35岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2～5年。
• 家族性腺瘤息肉病家系中的高风险人群从10岁开始接受结肠镜筛查，每年做1次结肠镜，并且持续终生。

筛查方法

推荐结肠镜检查作为一线筛查方法。不耐受或不依从一线筛查方法者，可选择免疫法或化学法的大便潜血检测、乙状结肠镜、结肠CT成像、多靶点粪便DNA检测等替代方法。

筛查频率

1. 常规筛查的频率：每5～10年进行1次结肠镜检查，无病变检出者，结肠镜复查间隔可为10年；每年进行1次大便潜血检查。

2. 直径≥lcm的腺瘤，绒毛结构≥25%的腺瘤 (即绒毛状腺瘤或混合性腺瘤)，伴高级别上皮内瘤变的其他病变：应在治疗后1年内再次复查结肠镜，如无异常发现，后续结肠镜复查间隔可延长至3年。

3. 其他腺瘤：应在诊断治疗后3年内再次复查结肠镜，如无异常发现，后续结肠镜复查间隔可延长至5年。

4. 其他肠道良性病变：因结直肠癌风险增加并不明显，可视同一般人群处理。结肠镜复查间隔可为10年。

5. 炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病：明确诊断后每2年复查结肠镜。如筛查中发现高级别上皮内瘤变应在治疗后每年复查结肠镜。

结直肠癌的早诊早治原则

结直肠癌需早诊早治，强烈建议所有腺瘤、息肉，特别是癌前病变及确诊患者立即接受规范治疗。癌前病变涵盖直径≥10mm的腺瘤、绒毛结构占比≥25%的腺瘤（如绒毛状或混合性），以及伴高级别上皮内瘤变的其他异常。组织病理学作为诊断结直肠癌的金标准，其诊断结果至关重要。

临床分期则综合运用多种影像学手段，包括胸、腹、盆部增强CT，并根据医疗条件可选超声检查、染色放大内镜、超声内镜（EUS）、MRI及PET-CT等，以全面评估病情。分期标准遵循国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统（第8版），确保诊断与治疗方案的精准制定，从而提升结直肠癌患者的生存率与生活质量。

内镜下可切除的早期结直肠肿瘤治疗

针对结直肠内的病变，其治疗策略应根据病变的大小、形态及性质精准制定。

• 对于直径不超过5mm的微小病变，优先推荐采用冷圈套器切除术，该法安全有效，亦可酌情选用活检钳直接钳除，以简化操作。

• 对于直径介于6至9mm之间的小型病变，圈套器切除术是首选，尤其是冷圈套器切除术，因其能最大限度地保留组织完整性。此外，内镜下黏膜切除术也是一项可行的选择，适用于特定情况下的精细治疗。

• 面对直径超过10mm的隆起型病变（涵盖有蒂、亚蒂及无蒂类型），应根据蒂部的具体特征，灵活选用合适的圈套器进行切除，以确保手术效果。而对于可一次性完整切除的平坦型病变（包括浅表隆起、平坦及凹陷型）及部分无蒂病变，内镜下黏膜切除术则展现出其独特优势，能够有效清除病灶。原则上，该术式适用于直径不超过20mm的病变，确保切除的完整性与安全性。

• 针对直径超过20mm的大型病变、抬举征阴性病变、虽直径未超标但内镜评估疑有癌变可能的病变、内镜下黏膜切除术后残留或复发且再次切除困难者，以及疑有癌变但未侵及粘膜下层深层的息肉，强烈推荐采用内镜下黏膜下剥离术。此术式能够更彻底地剥离病变组织，同时减少对周围健康组织的损伤，为患者提供更优的治疗选择。

内镜下不可切除的结直肠肿瘤治疗

对于术前评估提示超出内镜切除适应证范围的结直肠肿瘤，以及内镜切除术后病理评估需要追加外科手术的患者，建议结合肿瘤生长位置、大小、患者手术耐受度以及患者意愿等综合考虑决定具体的手术方式以及切除范围。内镜下不可切除的结直肠肿瘤的治疗原则是能够手术则尽量手术，根据术后病理分期选择放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗手段。对于不能手术的患者，给予综合治疗，详细诊疗意见建议参考国家卫生健康委制定印发的最新版结直肠癌诊疗规范。

结直肠癌的患者随访与管理

原则上，每年至少对每位筛查对象进行1次随访，确保及时了解其健康状况及诊断结果。对于筛查结果阴性者，应强化高危因素的健康宣教，并敦促其遵循医嘱，定期进行再次筛查。而对于筛查中发现的癌前病变或确诊为结直肠癌的患者，则应立即按照临床诊疗指南启动治疗程序，并制定个性化的随访计划，密切监测病情变化，确保患者得到及时、有效的治疗与关怀。

结肠镜检查与推荐常用肠道清洁剂

结肠镜检查被认为是早期诊断结直肠病变、筛查结直肠癌以及进行早期结直肠病变治疗的一线筛查方法，根据《结肠镜检查肠道准备专家共识意见》，结肠镜检查中推荐聚乙二醇（Polyethylene glycol，PEG）电解质散为常用肠道清洁剂：

• 推荐意见5：PEG电解质散是目前中国人群使用最普遍的肠道清洁剂。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：94.1%）

• 推荐意见6：对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可适当增加PEG用量，并采用分次服用方案。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100.0%）

• 推荐意见7：服用PEG搭配运动饮料调节口味等方式可改善患者依从性、提高肠道准备质量。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100.0%）

肠道准备：每次250ml，每隔10－15分钟服用一次，直至排出水样清便。最多口服3000ml。

聚乙二醇电解质散和水分子结合形成较稳定的氢键,进入肠道后,使肠道内容物的水分不被结肠过分吸收,从而起到润滑肠道,软化粪便,使肠道内容物体积增加,促进结肠恢复正常生理运动的作用。大剂量服用(2000~3000ml),可起到冲刷、灌洗肠道的作用。并且,使用时本品与胃肠道黏膜之间水、电解质的净交换基本为零,因而可以保持排便或肠道清洁后机体的水、电解质平衡。聚乙二醇电解质散不被肠道吸收,也不会被结肠的细菌代谢产生气体,肠腔内无积气,从而降低了腹胀的发生率。

随着生活水平的提高，人们越来越重视健康问题，也意识到健康体检的重要性。在发病较高的肿瘤性疾病中如胃癌、直结肠癌位居前茅，而胃镜和肠镜是最直接、高效的检查手段，对于诊断和治疗消化道早期癌症有着独特的优势，因此结肠癌早期筛查、早诊、早治对于预防和控制结肠癌的发生和发展具有重要的意义。

本文原文来自PharmCube