胰腺炎的诊断及治疗
胰腺炎的诊断及治疗
胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，导致胰腺组织发生水肿、充血，或出血、坏死等炎症反应。胰腺炎的诊断和治疗是一个复杂的医学问题，涉及多个方面的专业知识。本文将从胰腺炎的定义、发病机制、临床表现、诊断方法、鉴别诊断、治疗方案及并发症处理等方面进行详细阐述。
胰腺炎概述
胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，导致胰腺组织发生水肿、充血，或出血、坏死等炎症反应。
定义与发病机制
胰液在胰腺管道中流动，若流出道受阻或排泄不畅，胰酶原在胰腺内被激活，进而对胰腺组织产生自我消化作用，引发胰腺炎。此外，胆汁反流、奥狄氏括约肌痉挛等因素也可能导致胰腺炎的发生。
临床表现及分型
胰腺炎患者常出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重时可出现休克、多器官功能衰竭等并发症。
根据病程、临床表现和严重程度，胰腺炎可分为轻型胰腺炎和重型胰腺炎。轻型胰腺炎多表现为胰腺水肿，病情较轻；重型胰腺炎则伴有胰腺出血、坏死等严重病变，病情危重。
流行病学特点
- 发病率与年龄、性别关系：胰腺炎的发病率随年龄增长而增加，男性发病率略高于女性。
- 地域及季节分布：胰腺炎在全球范围内均有发生，但不同地区的发病率存在差异。此外，季节变化也可能对胰腺炎的发病率产生影响。
- 危险因素：长期饮酒、胆道疾病、高脂血症、高钙血症等都是胰腺炎发病的危险因素。同时，一些药物和感染也可能增加胰腺炎的发病风险。
诊断方法
临床症状与体征识别
胰腺炎患者常出现上腹部疼痛，疼痛程度轻重不一，可向背部放射。患者可出现恶心、呕吐等症状，呕吐物多为胃内容物。部分患者可出现发热，多为低热或中度发热。轻症患者腹部体征较轻，重症患者可出现腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
实验室检查项目选择
- 血清淀粉酶测定：胰腺炎发病后数小时至12小时内，血清淀粉酶可显著升高，超过500U/dl（正常值0～100U/dl）具有诊断意义。
- 尿淀粉酶测定：尿淀粉酶在发病后24小时开始升高，持续时间较长，对于就诊较晚的患者具有诊断价值。
- 血清脂肪酶测定：血清脂肪酶在发病后24～72小时开始升高，其敏感性、特异性与淀粉酶相近。
影像学检查技术应用
- 腹部超声：是胰腺炎的常规检查方法，可发现胰腺肿大、胰周积液等征象。
- 计算机断层扫描（CT）：对胰腺炎的诊断具有重要价值，可清晰显示胰腺及周围组织的病变情况。
- 磁共振成像（MRI）：对胰腺炎的诊断也具有较高价值，尤其对于CT检查受限的患者，如孕妇、对造影剂过敏者等。
- 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创性检查方法，对于胰腺炎的诊断和治疗具有一定价值，但一般不作为首选检查方法。
鉴别诊断与评估
与其他腹部疾病鉴别要点
- 急性胃炎：急性胃炎也有腹痛、恶心、呕吐等症状，但胰腺炎的腹痛更剧烈，且常向腰背部放射，血清淀粉酶和脂肪酶升高可资鉴别。
- 急性胆囊炎：急性胆囊炎主要表现为右上腹绞痛或持续疼痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，常有畏寒、发热、右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胰腺炎则表现为上腹部或左上腹部疼痛，程度更剧烈，血清淀粉酶和脂肪酶明显升高。
- 急性肠梗阻：急性肠梗阻表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止自肛门排气排便，查体可见腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，腹部平片可见气液平面。胰腺炎的腹胀多为麻痹性肠梗阻所致，无排气排便障碍，腹部平片无气液平面。
严重程度评估标准介绍
- 轻度胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。
- 中度胰腺炎：伴有一过性（≤48小时）的器官功能衰竭，或伴有局部并发症，如胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等，或有全身并发症，如全身炎症反应综合征（SIRS）等。
- 重度胰腺炎：伴有持续（>48小时）的器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等，病死率较高。
治疗方案制定原则及注意事项
治疗时机
早期诊断并及时治疗的患者预后较好；而延误诊断和治疗的患者预后较差。
预后因素分析
- 年龄：老年患者的预后相对较差，因为其身体机能下降，抗病能力减弱。
- 病因：胆源性胰腺炎的预后相对较好，因为解除胆道梗阻后病情可迅速缓解；而酒精性胰腺炎的预后相对较差，因为患者常伴有肝功能损害和营养不良。
- 并发症：伴有器官功能衰竭、胰腺坏死感染等严重并发症的患者预后较差。
轻度胰腺炎治疗策略部署
- 禁食与胃肠减压：初期需禁食，以减少胰腺分泌，降低胰管内压力。同时，进行胃肠减压，缓解腹胀、呕吐等症状。
- 液体复苏：补充血容量，维持水电解质平衡，预防休克等严重并发症。
- 药物治疗：使用生长抑素及其类似物抑制胰腺外分泌，减轻胰腺自我消化；使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减少胃酸对胰酶的激活作用。
中重度胰腺炎综合救治方案设计
- 监护与器官支持：中重度胰腺炎患者需入住ICU进行密切监护，包括呼吸、循环、肾功能等。必要时给予机械通气、血液净化等器官支持治疗。
- 液体复苏与营养支持：积极补充血容量，维持内环境稳定；给予肠内或肠外营养支持，保证患者营养需求。
- 抗感染治疗：针对感染性胰腺坏死等严重并发症，合理使用抗生素进行抗感染治疗。
- 手术治疗：对于胰腺坏死继发感染、胰腺或胰周脓肿等严重情况，需考虑手术治疗。
- 个体化治疗原则：根据患者年龄、性别、病情严重程度等因素制定个体化治疗方案。对于合并其他基础疾病的患者，需综合考虑治疗方案对患者整体状况的影响。在治疗过程中密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案。
药物选用原则及剂量调整策略
镇痛药物选择
对于胰腺炎引起的疼痛，应选用非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药，如布洛芬、哌替啶等。
用药时机
在明确诊断为胰腺炎并排除其他急腹症后，应尽早给予镇痛治疗，以缓解疼痛对患者的影响。
剂量调整
根据患者的疼痛程度和药物反应，适时调整镇痛药物的剂量，以达到最佳镇痛效果。
抗生素选择
应选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素，如第三代头孢菌素、甲硝唑等。
预防性应用指征
对于轻型胰腺炎，无需常规预防性应用抗生素；而对于重型胰腺炎，尤其是伴有胆道感染或胰腺坏死感染的患者，应尽早给予抗生素预防性治疗。
用药时机
在胰腺炎发病初期，即应开始给予抗生素预防性治疗，以降低感染风险。
营养支持原则
肠外营养方案
对于不能耐受肠内营养的重型胰腺炎患者，应给予肠外营养支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。
肠内营养方案
对于轻型胰腺炎患者或重型胰腺炎恢复期患者，应尽早给予肠内营养支持，以促进肠道功能恢复和减少并发症。肠内营养制剂应选择低脂、低糖、高蛋白的配方，以适应胰腺的消化功能。
并发症预防与处理措施部署
监测胰腺坏死程度
通过影像学检查评估胰腺坏死范围及程度，为干预提供依据。
预防感染发生
局部并发症易导致感染，需密切关注感染指标，及时采取抗感染治疗。
监测炎症反应
全身炎症反应是胰腺炎严重程度的标志之一，需密切监测相关指标，及时干预。
营养支持治疗
胰腺炎患者常处于高代谢状态，需给予营养支持治疗，以改善营养状况，降低并发症风险。
引流处理
针对胰腺假性囊肿等局部并发症，可采取穿刺引流等方式进行处理。
评估多器官功能
胰腺炎可累及多器官，需全面评估心、肺、肾等器官功能，及时发现并处理相关并发症。