卒中患者吞咽障碍护理规范解读
卒中患者吞咽障碍护理规范解读
卒中（中风）是导致成年人残疾的主要原因之一，其中吞咽障碍是最常见的并发症之一。据统计，卒中急性期吞咽障碍的发生率在40%～55%，恢复期的发生率高达40%～81%。吞咽障碍不仅影响患者的营养摄入，还可能导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等严重后果。因此，科学规范的护理对于改善患者预后至关重要。
由中国研究型医院学会批准立项，首都医科大学附属北京天坛医院牵头，联合16家单位共同制定的《卒中患者吞咽障碍护理规范》团体标准，基于循证证据，兼顾宏观原则与实施细节，为临床实践提供了全面的指导。本文将对该标准进行详细解读，帮助各级医疗机构的护理工作者更好地理解和运用该标准。
基本要求
《吞咽障碍护理规范》明确了护士在进行卒中吞咽障碍护理中需要遵循的基本要求。要求在患者病情允许的情况下，应保持床头抬高30°～45°。既往文献证实半坐卧位有助于鼻饲推注液体时更贴近咽后壁，减少渗漏和咽部的液体残余量，且与30°相比，45°半坐卧位时胃内容物反流率更低。
《吞咽障碍护理规范》的基本要求还包括：
- 根据患者吞咽功能评估结果，遵医嘱选择合适的进食途径，并尽早实施吞咽功能训练。
- 观察患者进食和饮水时的表现，及时发现并发症并予以处理。
- 关注患者的心理和身体等特征，为患者提供个体化的心理护理、健康教育和延续性护理。
进食护理
安全进食是卒中后吞咽障碍患者康复治疗和并发症控制的重要保障，中华护理学会在2023年10月发布的《脑卒中吞咽障碍患者进食护理》团体标准中规范了进食护理的实践内容，包括进食护理中的基本要求、吞咽功能的筛查与评估、进食途径选择以及不同进食途径的护理措施等。
口腔护理
吞咽障碍患者由于口腔肌群失用，分泌物和痰液聚积以及食物残渣滞留，导致口腔清洁度下降，口腔感染风险增加。《吞咽障碍护理规范》的口腔护理部分规范了口腔护理的频次、义齿的处理方式、清洁方式的选择以及流涎的评估与处理。
口腔护理的频次
结合相关指南、专家意见以及基于临床可行性，《吞咽障碍护理规范》建议应每日至少2次指导和（或）协助患者进行口腔护理，具体时间可在进食后和就寝前。每次口腔护理前应评估患者的口腔卫生情况，重点评估舌根部有无食物残渣、痰痂以及其他异物等。建立人工气道患者正常的吞咽和咳嗽功能受限，口咽分泌物和食管反流物易滞留于气囊上方，泄漏至下呼吸道可引起微误吸。因此，对于建立人工气道的患者，应增加口腔护理频次。每6～8小时提供1次口腔护理，可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。在清洁过程中应注意气管插管患者口腔内气管导管和牙垫的位置，在保障安全的前提下尽可能清除死角部位的细菌和污垢。
义齿的处理方式
对于戴有活动性义齿的患者，应取下义齿后再进行刷牙，义齿应在冷水中刷洗，清除附着物。
清洁方式的选择
刷牙是保持口腔卫生的首选方法，但易造成黏膜损害，对于牙龈出血、严重溃疡、凝血功能紊乱的患者，应避免使用。可采用棉签、棉球及纱布擦拭口腔，或选择负压冲洗等方式，上述操作均可在不同程度上达到清除口腔分泌物和定植菌，预防感染的效果。
流涎的评估与处理
80%～90%的卒中吞咽障碍患者伴有流涎症状。可根据《吞咽障碍护理规范》附录中的教师流涎分级（teacherdrooling scale，TDS）评估患者流涎的程度，及时采取基础护理措施。流涎不仅会刺激皮肤，导致呛咳和脱水等不适，还严重影响患者的生活质量和情绪。应及时向医师报告患者的流涎程度，并遵医嘱为患者用药，尽可能降低流涎对患者的消极影响。
气道护理
气道护理是卒中患者并发症管理的重要环节，护士应动态评估患者的呼吸、咳嗽和痰液情况，并做好记录。
咳嗽和痰液管理
由于长期卧床或高龄等因素，卒中患者的自主排痰能力减弱，呼吸道感染甚至气道梗阻的风险增加。《吞咽障碍护理规范》建议指导患者有效咳嗽，及时将痰液咳出，对咳嗽无力的患者可给予翻身扣背、体位排痰、多频振荡排痰等辅助，促进痰液排出。吸痰应根据患者的痰液情况和需求而定，既要避免痰堵窒息，也应避免频繁操作刺激气道。为防止误吸，肠内喂养的患者应先暂停喂养，再进行吸痰操作。
雾化管理
为降低患者的痰液黏稠度，减少气道黏膜损伤、刺激性干咳，可采用雾化吸入的气道湿化方式。护士执行操作时应遵循《成人雾化吸入护理》团体标准（T/CNAS24—2023）的相关规定。
服药护理
为使卒中患者获得最佳的治疗和恢复效果，确保口服药物的一致性、全面性和安全性至关重要。《吞咽障碍护理规范》指出，护士应遵医嘱给药，协助患者选择最合适的药物剂型。鼻饲患者给药时会采取碾碎药片或打开胶囊的方式，然而物理性状的改变可能会影响药物药代动力学和药效动力学，影响药物疗效和用药安全，因此，应尽量减少胶囊或缓释剂、控释剂的使用。管饲给药的患者，首选液体剂型药物，同时应避免使用高黏度药物制剂。经口给药的吞咽障碍患者，首选泡腾片和口腔崩解片。一项范围审查发现，护士对吞咽障碍患者服药相关的知识相对缺乏，识别缓释剂、控释剂或其他剂型药物能否碾碎以及正确选择药物载体的能力不足。各类医疗机构应开展全面培训，加强护士正确使用不同药物剂型的知识和技能。
服药姿势管理
在服药过程中，应指导患者做点头式吞咽动作，减少吞咽前和吞咽时的误吸风险。点头动作是改善吞咽困难常用的体位调整补偿方法，可缩小气道入口并增强舌根回缩，提高吞咽药物过程的安全性。
服药与饮食的时间管理
空腹给药宜在用药前30～60 min停用营养剂，用药后1～2 h后再开始使用营养剂。对于管饲给药的患者，应注意给药前后冲洗管道的操作流程规范，用适量的温开水并结合脉冲式推注方式冲洗管道以防止管路堵塞。
康复护理
《吞咽障碍护理规范》的康复护理部分规定了卒中吞咽障碍患者康复护理的时机以及可实施的吞咽康复训练类型。
康复护理的时机
在患者病情允许的情况下，应尽早为患者实施吞咽功能康复训练。《中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）》指出，早期康复能够极大推进患者吞咽功能的改善,应对卒中吞咽障碍患者早期实施吞咽康复、护理干预，其最优时间窗为入院后24 h内。
康复护理的方式
康复护理方式 吞咽康复训练因操作简单，成本低等优势得到专家的推荐。推荐使用的训练方式有直接摄食训练、口腔感觉训练（冰棉棒冷刺激）、口腔运动训练（口腔器官运动体操）等技术以及气道保护方法（门德尔松吞咽法）。以上方法可以改善与吞咽相关的解剖结构（如口唇、舌、下颌、软腭等）和生理功能（如吞咽肌肉的协调性、力量和速度）的状态。护士应综合考虑患者的参与程度、耐力和听从指令的认知能力，指导患者单独或者联合使用上述方法，并动态评估患者的吞咽功能恢复情况。
心理护理
吞咽障碍患者因进食呛咳、佩戴鼻饲管等极易产生焦虑、抑郁和社交隔离等心理障碍，影响患者的功能恢复、整体健康和生活质量。有研究表明，以护士为主导的心理及认知行为干预可有效转变患者的应对方式，提升自我效能，增强康复信心。为促进吞咽障碍患者心理管理的规范化及系统化，需考虑以患者为中心，建立包括神经内科医师、康复治疗师、心理治疗师和护士的多学科协作团队，根据患者的健康状况和情绪状态制订个体化的心理干预方案，促进患者心理康复。
健康教育
帮助患者及家属充分认识吞咽障碍相关并发症的危害，以及安全进食和康复配合的重要性，有利于患者采取积极的健康促进行为。研究调查显示，卒中后吞咽障碍患者欠缺进食后体位调整和口腔清洁的技能；居家照护者无法为吞咽障碍患者准备既符合吞咽安全要求又满足营养需求的食物。因此，护理人员应加强对患者及家属卒中后吞咽障碍康复、并发症以及安全经口进食的健康教育，帮助患者及家属更好地参与疾病管理。
不同患者的卒中吞咽障碍症状恢复存在较大的差异性，部分患者可在短期内恢复吞咽功能，但有15%的患者长期存在吞咽障碍，需要在出院后继续使用鼻胃管。应对出院时仍需管饲的患者及家属做好教育培训工作，内容包括管路观察的要点，如何进行管路维护和喂食等。
数字化和信息化的快速发展为护理健康教育创造了新条件，移动医疗技术和智慧化平台的建立和使用，实现了健康教育的精准化，可弥补单一教育方式的不足，突破地域限制。既往研究显示，基于信息技术的健康教育形式可激发患者的学习热情，有效提升患者的健康知识水平。护理人员应借助云计算、大数据、物联网、区块链和移动互联网等信息技术，结合智慧医院发展和“互联网+医疗健康”等要求，进一步加强护理信息化建设，推动多元化创新模式与健康教育的深度融合。
延续性护理
全面推进健康中国建设要求，为人民提供全方位、全周期健康服务，应构建全面全程、优质及高效的护理服务体系，持续扩大优质护理服务覆盖面。《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识（2018版）》指出，卒中患者住院治疗时间相对短暂，住院期间无法满足患者长期吞咽管理的需求，迫切需要长期、密切的延续性护理服务。
《吞咽障碍护理规范》建议，护理人员应基于有效评估，综合了解患者情况，制订个体化的延续护理计划，以确保患者在不同场所和机构得到标准、科学的照护。
延续性护理常见的形式是电话、家庭访视和门诊随访，但上述方式分别存在非可视化、时间地域限制和人力成本高等不足。基于移动医疗技术或人工智能辅助的远程随访管理平台时效性强，可为卒中患者提供长期的健康指导与支持，已经成为护理随访的新趋势。相关研究显示，对卒中后长期吞咽困难患者的支持系统和随访存在不足，部分随访缺乏连续性，过多注重评估而缺少指导，医护人员的频繁更换无法提供满足患者个体化的需求。护士应灵活运用随访形式，对患者的吞咽情况、口腔卫生、康复锻炼、并发症预防、误吸急救技能等定期评估和指导，推动延续护理服务质量的持续改进。
并发症预防及处理
卒中相关吞咽障碍的特征为口咽吞咽困难，表现为吞咽动作延长、吞咽动作幅度减小和明确的误吸。误吸物体积和成分的不同导致误吸的后果差异较大，护士应注意观察患者进食的表现，及时识别误吸。若吞咽过程中有呛咳、恶心等表现，应停止进食；若发生呛噎窒息等危急情况，应立即进行抢救，及时报告医师并遵医嘱处理。
护士在临床工作中应严格执行本标准的规范措施，以减少或避免误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等情况的发生。
吞咽障碍是卒中后主要的功能障碍之一，如不能得到科学有效的护理，将严重影响患者的康复和生活质量。《吞咽障碍护理规范》详细梳理了护理工作范围内的实践规范，科学性高、操作性强。各类医疗机构护理工作者应遵循标准，执行过程中做好护理方案，规范落实进食护理、口腔护理、气道护理、服药护理、康复护理、心理护理、健康教育、延续性护理和并发症预防及处理，以避免误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等并发症，从而全面推动卒中后吞咽障碍护理的标准化、同质化。
参考文献：
蔡卫新，张冉，孙卫格，等. 《卒中患者吞咽障碍护理规范》团体标准解读[J]. 中国卒中杂志，2025， 20（1）：112-118.
CAI W X，ZHANG R，SUN W G et al. Interpretation of the Association Standard of Nursing Practice for Dysphagia in Stroke Patients[J]. Chinese Journal of Stroke，2025， 20（1）：112-118.