乙肝耐药后果严重？如何选择抗病毒药物？五张表轻松搞定
乙肝耐药后果严重？如何选择抗病毒药物？五张表轻松搞定
我国是“肝病大国”，据统计，目前我国慢性乙型肝炎病毒感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎（以下简称乙肝）患者约2000万-3000万例。乙肝患者需要接受长期的抗病毒治疗，那么，对于抗病毒治疗，你了解多少？抗病毒治疗的药物有哪些？发生耐药了该怎么挽救？今天，让我们通过5张表格，来了解乙肝的抗病毒治疗。
抗乙肝病毒药物
目前我国上市的抗乙肝病毒药物主要是两种，即干扰素（IFN）和6种核苷酸类似物（NAs）。干扰素类药物由于需要注射给药，不良反应明显，价格较高，有诸多绝对和相对禁忌证，不作为临床一线用药。核苷酸类似物又根据结构不同分为两大类，拉米夫定（LAM）和恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）属于核苷类似物，阿德福韦酯（ADV）、替诺福韦（TDF）和二代替诺福韦（TAF）属于核苷酸类似物，这就是人类创造的共抗乙肝的核苷（酸）“六兄弟”。虽然都是一家人，但各有各的“脾气”啊，先来直观的认识一下：
就大家所关心的疗效来说，LdT抗病毒活性优于LAM，ADV抗病毒效力较低，且起效慢，ETV、TDF和TAF属于强效抗病毒药物。
值得注意的是，在抗乙肝病毒药物的使用中，最常碰到的问题就是病毒耐药。耐LAM、LdT病毒菌株中存在一个耐药突变位点，耐ETV中存在三个，属于高耐药屏障药物，核苷类药物之间存在交叉耐药，可降低药物的耐药及因屏障，如LAM耐药患者，若换用ETV则会大大提高耐药的概率。
抗病毒药物应答不佳/耐药，该如何挽救？
受患者治疗依从性、病毒株变异和药物因素等因素影响，采取抗病毒治疗措施后并不是一劳永逸的，多数患者远期预后可获得显著改善，但仍有相当部分患者经治疗后发生原发无应答，甚至出现耐药，这时就需要考虑调整用药。
耐药很好理解，就是病毒出于自我保护的目的产生基因突变以逃避药物的杀伤作用。而应答不佳则是指依从性良好且无NAs耐药的初治疗乙肝患者，经24周规范NAs抗HBV治疗后HBV DNA下降≥2log10 IU/ml，但应用敏感方法仍可检出。
特殊患者用药选择与调整
妊娠与哺乳患者
对于处在育龄期的乙肝患者，若有治疗的适应证，应尽量在孕前6个月内完成抗病毒药物治疗。
而处于孕期的乙肝患者，是不是就无药可用了呢？
当然不是！预防母婴传播是全球减少慢性HBV感染的重点内容。
对此，美国食品药品监督管理局（FDA）根据临床前实验的安全性将这几种药物进行了安全性分类，遗憾的是目前没有A类保证胎儿安全的抗乙肝病毒药物，但也并非无药可用，LdT和TDF在动物生育实验和孕妇全孕期的临床试验中均未发现对胎儿有风险，可酌情使用。如果妊娠女性打算接受抗病毒治疗，则优先选用TDF，因为其效价较高、安全性好且耐药风险较低。
肾功能不全患者
NAs类药物主要经过肾脏排泄，但是由于分子结构和分子量大小不同，肾脏对药物的清除率也不一样。各核酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损伤，可出现eGFR下降。ADV或TDF经治后引起的肾小管损伤案例较多，甚至出现低血磷和骨软化症，各指南均不推荐用于肾功能不全患者。
TAF虽然为TDF的前体药物，但是能更加集中的靶向到肝细胞，肾小管的暴露量低，因此具有高效低毒的作用。此外，合并肾功能不全患者的抗病毒治疗，同时还应注意根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔或剂量，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。
儿童患者
儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，应严格把握抗病毒治疗指征。根据目前已有的临床研究数据，FDA批准用于儿童患者治疗的药物包括IFN-α（217岁）、LAM（3个月17岁）、TDF（1217岁）、ETV（517岁）与ADV（12~17岁）。基于此，各指南推荐也有所差异：
老年慢性乙肝患者
老年慢性乙肝患者治疗可参考一般治疗方案，年龄不作为抗病毒治疗的禁忌证。在抗病毒治疗时应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，根据2015年《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗，也可酌情选择LAM、LdT、ADV抗病毒治疗。
参考文献
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本文原文来自医学界消化肝病频道