2025医保DRG支付改革加速，对普通人有哪些影响？
2025医保DRG支付改革加速，对普通人有哪些影响？
DRG医保支付改革是当前医疗领域的重要改革措施，对普通民众的就医和保险选择有直接影响。本文将为您详细解读DRG的定义、发展历程及其与传统医保制度的区别，并分析DRG改革对医院、患者和保险公司的影响。
什么是DRG？
DRG即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
20世纪70年代由美国学者开发，用于评价医院短期住院医疗服务表现及帮助医保机构管理费用支付。2014年，北京市的医院开始用DRG方法评价住院服务。2019年6月，中国在30个城市试行按疾病诊断相关分组付费。2024年7月，国家医保局发布了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，到此为止，全国已经有130多个城市开展了医保DRG试点，预计2025年会做到全覆盖。
DRG医保改革与传统医保制度的区别
在传统医保制度下，医保基金、医院和患者之间的结算方式是按项目付费，即医院花了多少，医保基金就按比例报销，医院花得越多，能报销就越多。而DRG医保改革后，则变成按病种付费，同一种疾病，按病组 DRG 和病种 DIP 被预先 “估价”，然后，医保部门会统一给出一个【打包价】，根据打包价向医院支付费用。
这种改革类似于将就医方式从“点菜制”转变为“自助餐制”。在传统模式下，患者看病就像去饭店点菜，吃完了再付款；而在DRG模式下，患者看病更像去吃自助餐，每个人进去之前，先发100块钱，不管吃多少，也不管吃的是山珍海味，还是粗茶淡饭，都是这 100块钱。吃超了，饭店老板自己贴。
DRG改革的具体影响
对医院的影响
药品成本控制与效率提升：DRG模式下，医保按病组打包支付固定费用，医院若过度医疗（如多开检查、延长住院天数）将自行承担超支成本。这迫使医院优化诊疗流程、缩短平均住院日、选择性价比更高的治疗方案，从而降低整体医疗费用。例如，北京顺义区某医院通过 DRG 改革，实现次均住院费用和个人负担“双降”。次均住院费用降至10771元，同比减少562元，降幅5%，个人负担降至2954 元，同比减少307元，降幅 9%，累计减轻参保群众医疗负担1900万元。
部分药品服务受限与管理成本增加：DRG模式可能导致医院为控制成本，会限制部分进口药、原研药及部分特殊检查和治疗项目的使用，导致患者在医保报销范围外需要自行承担更高的费用。部分医院可能需要投入更多的人力、物力和财力进行信息化建设和人员培训，以适应DRG医保改革的要求，增加了医院的管理成本。
对患者的影响
看病成本降低：DRG模式通过控制医院过度医疗，有助于降低整体医疗费用，使患者看病成本得以降低。
医疗选择受限：部分患者可能因DRG改革而在医疗选择上受到一定限制，特别是对于希望获得更优质医疗服务的患者来说，可能需要考虑其他途径。
对保险公司的影响
DRG付费模式的变化，对于保险公司最直接的影响是过去国内盛行的百万医疗险可能面临挑战。
就医范围受限：百万医疗险一般限定在二级以上公立医院普通部就诊。但DRG改革后，公立医院普通部的医疗资源和服务可能无法满足所有人的需求，那些对医疗服务品质有更高要求， 想要去公立特需部、国际部或私立医院就诊的患者，百万医疗险就无法覆盖这部分费用。
外购药责任受限制：在医保DRG改革的背景下，医院的用药和治疗方案受到了更严格的成本控制。以癌症患者为例，许多新型抗癌药物虽然疗效显著，但价格昂贵，不在医保目录内。假设患者小李被诊断为晚期肺癌，医生建议使用一种新型靶向药物，但医院只能提供部分药物，其余需要患者自费外购。小李的百万医疗险虽然有外购药责任，但理赔时却因药物不在保险公司的指定目录内而被拒赔。
住院理赔的局限：DRG 通过打包定价控制住院费用，导致医院缩短住院时间、减少院内治疗项目，部分费用转移至门诊或院外购药。而传统百万医疗险以住院费用报销为核心责任，对门诊及外购药的覆盖有限，导致保障范围与患者实际需求出现“错位”。
理赔门槛变高：百万医疗险通常有1万免赔额，只有超过这个金额才能报销。DRG 改革后，医院为控制成本，多采用医保目录内的基础药和国产仿制药，这些药价格相对较低，使得患者住院费用降低，很难达到百万医疗险的免赔额标准。
普通人如何应对DRG医保改革
DRG 改革通过控费与效率优化，重构了医疗生态链。对医院而言，既是提升管理水平的契机，也是应对成本压力的挑战；对患者来说，虽降低了经济负担，但需警惕医疗选择受限的风险；保险公司则需在传统业务萎缩的背景下，加速创新以适应新需求。
如果患者预算充足的情况下建议购买中高端医疗险，能报销公立医院特需部、国际部及指定私立医院的费用，绕开医保DRG的限制，享受更好的医疗资源和服务。
目前来说，MSH 万欣和、 美亚财险、京东安联、众安财险、安盛保险、利宝保险、三星财险等公司在中高端医疗的产品设计和市场表现来看都是不错的，具体来说应对DRG改革选择中高端医疗险可分为三个方向：
可转保中高端医疗承接改革前百万医疗
美亚财险、京东安联、众安中高端可以承接百万医疗客群，不看投保后至身体变化，按照首次核保结论承接，在外购药和医疗器械上不受限制。美亚转保产品在转保规则宽松，众安对于就医时因为医院原因限制不能用社保就医的仍然可以100%赔付，京东安联产品在健康管理服务上提高恶性肿瘤基因检测等优质服务。纯中高端产品有直付功能
MSH欣享人生计划B，安盛智选住院计划作为中高端医疗险的代表，稳定性在市场领先，口碑也非常好。公立医院特需/国际部及私立医院开通直付功能，省了事后理赔的麻烦。院外药和医疗器械不受限制。MSH耐用医疗设备全额赔付，安盛中端非北京费率价格友好。高性价比产品出炉
DRG改革后购买纯中端医疗价格觉得价格贵，可以选择利宝或三星真心甜，费率上便宜30-40%，发生重大疾病可以豁免免赔额。三星真心甜在健康告知上宽松，三星医疗网络内可以直付。利宝一般疾病涵盖公立医院特需部、国际部、高端私立医院，重大疾病可以对接中国香港地区指定医院，满足对就医环境和体验有更高要求的客户需求。另一方面，利宝保险通过与健康管理机构合作，为利宝客户提供健康风险评估、疾病预防、慢病管理、就诊指导、就医绿色通道等服务，帮助客户提升健康水平和就医体验；与药品供应商合作，确保客户能够以更优惠的价格获得优质药品，特别是价格昂贵的进口药、靶向药、并拓展特药保障范围；与优质医疗机构合作，为客户开辟绿色就医通道，提供专家预约、二次诊疗意见等高端医疗服务，提升就医体验。
可以得出结论，在购买保险产品上，如果买百万医疗时身体健康，中间有结节囊肿等亚健康情况，那么可以购买 转保产品，和首次投保核保结论一致；
如果身体至今一直很健康，可以购买纯中高端医疗；
如果预算有限，又不想被DRG限制，可以购买高性价比中端医疗。