如何开展社区慢病个性化服务？

如何开展社区慢病个性化服务？

随着人口老龄化加剧，慢病管理已成为社区卫生服务的重要内容。如何为慢病患者提供个性化服务，以满足其多元化的健康需求？本文将为您详细解析社区慢病个性化服务的实施路径与价值。

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什么是慢病个性化服务

个性化服务是针对慢病患者多元化的服务需要。构建满足多样性需要的慢病服务模式而言，个性化干预是核心与关键。从疾病风险管理角度分析，对健康状况多态、社会属性多元的慢病患者采取单一的范式管理效果甚微时，开展前瞻性的、应对患病多重风险因素的个性化慢病服务模式就显得尤为重要。个性化干预是在有效衔接社区慢病规范化整体性管理的基础上，进一步满足患者个体化服务需要的有效手段。社区是慢病患者的主要居住地，社区慢病患者个性化干预是基于采集居民健康和社会相关因素，通过预先分类的、精准的、多元的风险管理策略，为患者构建个性化的健康服务模式。

如何开展慢病个性化服务模式

慢病患者需要由健康风险因素和社会风险因素共同决定。其中，健康风险因素指影响居民健康状况的变量，如性别、年龄和患病状况；社会风险因素指其它影响居民罹患疾病的因素，如生活方式、饮食习惯、健康意识、教育程度等。健康风险因素和社会风险因素均对慢病卫生服务模式产生显著影响。具体而言，慢病的预防、诊疗、护理、康复服务模式，既要考虑健康风险因素，又要考量社会风险因素。健康风险因素和社会风险因素的组合及其权重共同决定了慢病患者的多元化需要。

因此，社区卫生服务中心和家庭医生应当因地制宜，通过基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，利于健康体检、家庭随访、电子健康档案等手段，根据慢病患者健康状况和家庭的经济社会情况，进行因素分解和测度，从而甄别和明确慢病服务的影响因素及其权重，形成具体的慢病的健康风险因素集和社会风险因素集。换言之，每一个慢病患者特征实质上是由某些健康风险因素（健康相关属性）和社会风险因素（社会相关属性）的特定组合。进一步地，由医疗机构专业人员根据患者的健康相关属性和社会相关属性进行慢病患者分类，进而根据社区的主要健康风险和社会风险特征制定针对性的预防和诊疗干预措施，从而以社区为单位形成干预服务包。

社区医生根据慢病患者类型，在干预服务包里选择和提取对应性的个性化干预措施。这将在实践层面服务于社区慢病管理和健康档案管理，根据患者电子健康档案标注的患者类型，从干预服务包选择对应性的个性化预防和诊疗手段。从慢病预防和诊疗角度看，采取针对具体患者疾病风险因素集的个性化管控措施，既可以有效预防和降低一般人群和重点人群罹患疾病的可能性，又可以对高危人群和疾病人群采取针对性的治疗手段，在具体的诊疗措施和强度上辨因施治。该问题的解决和应用，对于明确慢病防治优先次序、控制慢病风险因素、探索慢病防控路径、提供适宜性诊疗技术等国家慢病防治规划和相关卫生政策的开展和实施具有重要的支持性作用。

更为重要的是，在慢病个性化服务模式构建后，可以根据社区机构信息系统、健康档案和家庭随访判断疾病风险因子的动态变化，事先预测患者的服务需要变动趋势，为决策提供有效信息，及时调整社区慢病服务种类、结构、强度和水平，开展针对性的预防措施和提供科学合理的诊疗服务，保证社区卫生资源高效使用并将慢病患者的潜在风险降到最低水平。

开展慢病个性化服务的价值

1.有利于构建科学合理的社区慢病服务体系。构建慢病个性化实施方案，在政策层面鼓励开展社区慢病个性化干预的导向下，在社区场境进行试点和效果评价，可以为我国和类似地区研制一整套社区疾病风险评估、标准制定、监测评价和政策咨询的慢病个性化服务模式策略集。

2.为慢病防治提供基础研究和政策转化。基于研究产出的风险筛查、标准制定、模式构建等成果和方法，可以通过政策转化服务于慢病防治规划的具体策略，也可以为社区延续照护和智慧医疗在慢病领域发挥作用提供基础研究。

3.为现有卫生政策提供嵌入支持。慢病个性化服务模式不仅在社区平面满足患者多元化需要，鉴于服务主体的一致性、服务对象的重叠性和服务内容的互补性，可以为家庭医生、医养结合和双向转诊等政策提供立体的嵌入支持。