2024年狼疮性肾炎治疗指南的学习

2024年狼疮性肾炎治疗指南的学习

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最重要的脏器受累之一，尽管目前LN的治疗理念和方法已经得到了很大的进步，但是5-30%的LN患者在诊断后的10年内仍会发生终末期肾病（ESKD）。因此LN的诊疗一直是风湿科医生和肾病科医生关注的重点。2024年初改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）对2021年其发布的狼疮性肾炎章节进行了重点更新，推出了2024年狼疮性肾炎管理临床实践指南。2024年年底亚太风湿病学联盟协会（APLAR）在《2021APLAR系统性红斑狼疮管理共识》的基础上结合最新循证医学证据发布了《2024 年亚太风湿病联盟协会（APLAR）狼疮性肾炎管理共识》。

诊断标准

在LN的诊断上，KDIGO的指南给出了一个标准流程图：

核心内容在于检测患者的血清肌酐，尿液分析，尿蛋白/肌酐比，血清抗ds-DNA和补体，一旦发现异常蛋白尿、尿沉渣或GFR下降或进行性下降可考虑完善进一步检查如24小时尿蛋白定量，异常患者建议肾活检。这和APLAR提供的诊断思路基本一致。

在肾脏活检方面，KDIGO的指南认为LN 的临床表现并不总与肾脏累及范围或严重程度相关，首次肾活检有助于确认诊断、以及评估活动性和慢性 LN 病变特征，为治疗决策和预后提供信息。而APLAR的指南则明显说明，有肾脏受累的怀疑或证据时应进行肾活检，尤其是以下情况：持续性蛋白尿大于1.0g/24h；持续性蛋白尿大于0.5g/24h且伴有活动性尿沉渣；持续性无法解释的肾功能恶化或eGFR下降。

治疗方案

治疗上APLAR指南主要分为诱导缓解治疗、维持治疗、高风险患者治疗、辅助治疗和并发症管理以及肾脏替代治疗等，而KDIGO的指南则更加细化，还介绍了一些特殊情况如合并TMA、合并妊娠患者的治疗推荐意见。

（APLAR指南诱导缓解治疗推荐意见）

（KDIGO的指南根据肾脏病理类型的治疗推荐意见）

针对LN,强调激素联合免疫抑制剂而非单独使用激素的理念已经得到共识。在糖皮质激素方面，短疗程甲泼尼龙静脉冲击序贯较低的起始剂量口服激素以及更快的减量方案成为主流，但冲击治疗仍然是导致股骨头坏死的高危因素，因此个体化激素量才是临床实践中最应该做的，而非机械照搬国外经验。减少激素的高剂量使用时间、减少激素的长期累积剂量都是经过长期临床实践得到的教训，也慢慢成为LN长程治疗的趋势。对于病情高危、反复发作、激素依赖的患者，也强调在免疫抑制剂的使用上下功夫，而非单纯一味的激素维持。

在免疫抑制剂的选择上，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂以及生物制剂都成为一线治疗选择，适当的联合治疗可以更好的提高疗效，但必须结合患者具体情况对待。

而在维持治疗期间，低剂量吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、生物制剂都是优先选择，低剂量激素则建议长期维持。LN的维持治疗应在减量前维持至少3年，高危患者应考虑更长时间维持。

在KDIGO的指南中，提到了这样的理念：在维持治疗期间，激素应逐渐减少到尽可能低的剂量，除非肾外狼疮表现需要激素；患者持续完全缓解 ≥12 个月后，可以考虑停用激素。

SLE无激素化治疗一直是众所期待但又不敢彻底实施的理念。对于LN，足够长时间完全缓解状态+免疫抑制剂维持治疗后可以考虑停用激素无疑是个好消息，从现有SLE的临床研究来看，病情稳定后无激素缓解的方案并非完全不可行，但必须定期检测避免复发。

从以上的分析可以看出，LN的治疗模式和治疗理念在风湿科和肾病科大体相同，细节上存在着些许差距可能源自不同学科的角度。总而言之，LN的管理不仅须关注急性活动期的免疫抑制治疗，还应着眼于减缓和阻止CKD进展，期待越来越多的药物和诊疗方法能进入临床实践中。