9 种常见眩晕症的诊断思路与鉴别诊断

9 种常见眩晕症的诊断思路与鉴别诊断

眩晕及头晕是临床常见的症状，尤其在中老年人群中更为常见。据统计，在18~79岁的成年人中，眩晕的终生患病率为7.4％，年患病率为4.9％，年发病率为1.4％。那么，引起眩晕的疾病有哪些？又该如何诊断和治疗？本文将为您详细介绍9种常见眩晕症的诊断思路与鉴别诊断。

掌握常见的眩晕疾病

根据德国眩晕与平衡中心的数据，眩晕前8位的病因分别是：

1. 持续性姿势性知觉性头晕（17.1%）
2. 良性阵发性位置性眩晕（14.3%）
3. 中枢性眩晕（13.5％）
4. 前庭性偏头痛（11.4％）
5. 梅尼埃病（10.1％）
6. 单侧前庭病（8.9％）
7. 双侧前庭病（6.6％）
8. 前庭阵发症（3.5％）

一、持续性姿势性知觉性头晕（PPPD）

PPPD是一种慢性前庭功能障碍，属于继发性慢性前庭综合征，姿势性不稳或非旋转性眩晕常在站立或行走或处于复杂视觉刺激环境中加重。

PPPD的诊断标准为：

1. 头晕、不稳或非旋转性眩晕发生超过３个月且多数时间有症状，有时症状持续数小时以上；
2. 持续性症状可因３个因素加剧：

• 直立姿势；
• 主动或被动运动；
• 暴露于移动视觉刺激或复杂视觉类型；

3. 发病前诱因包括前庭疾病、内科疾病或心理应激事件；
4. 疾病症状严重影响了生活质量；
5. 不能归因于另一个疾病。

PPPD的本质为继发性头晕，对于自发性头晕，如与体位以及活动无关联的头部持续性不适，临床多见于焦虑抑郁状态，部分为睡眠呼吸暂停综合征，少数为脑血管重度狭窄或其他系统性疾病。

PPPD的鉴别诊断需要排除结构性前庭疾病，包括单侧或双侧前庭病和早期小脑退行性病变，患者通常存在与症状关联的客观体征或辅助检查异常。

PPPD患者应首先接受认知行为教育，了解疾病转归，同时给予 5-HT 再摄取抑制剂等药物治疗以及前庭康复治疗。

二、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

BPPV属于诱发性的发作性前庭综合征，症状均发生在头部位置相对于重力垂直线的改变时，每次发作具有短暂性、反复发作的刻板性、较高比率的自愈性和间隔相对较久的复发性的特点。

发作期患者，位置试验常能诱发出与眩晕发作同步发生的特征性眼震。

典型BPPV临床上不难诊治，但对于以下非典型患者则应注意鉴别诊断，并排除中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）等病因（表1），包括：

• 反复发作的短暂性位置性眩晕或头晕但不伴眼震；
• 位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管的眼震特征；
• 不同位置试验诱发出不同的眼震；
• 虽诱发出特征性眼震，但多次复位不成功。

耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，可徒手或借助仪器完成，疗效通常良好。如存在复位后残余效应，及时给予药物及前庭康复治疗。

复发率较高的BPPV 可能相关因素包括女性、高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症和缺乏体育活动等。

三、中枢性眩晕（CV）

CV泛指病灶累及脑干、小脑、偶为大脑及高位颈髓所导致的眩晕，常见急性病因为脑血管病和炎症，慢性病因常为神经退行性疾病或肿瘤、畸形等较为少见的损害。

CV通常合并中枢神经系统局灶性损害的特征性表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、构音障碍和病理征等，容易识别，影像学等检查常能证实并确定病变的性质。

当病变面积较小，仅累及小脑小结、绒球、扁桃体、舌下神经前置核、前庭神经核等区域时，患者可仅出现眩晕或头晕而不伴或仅伴随细微的中枢损害体征，易被初学者漏诊。

对于下列两类患者：

• 近期突发眩晕的患者，如症状持续或反复发作但甩头试验阴性，或同时合并多种脑血管病危险因素；
• 持续性慢性姿势性不稳患者，如不能除外轻微的构音障碍、失抑制性膀胱或视动性眼动异常，则应积极进行头颅MRI等排查性检查。

四、前庭性偏头痛（VM）

VM 多表现为自发性眩晕，通常持续数分钟到数小时，少数患者可持续数十小时到数天，眩晕消失后或存在姿势性不稳和视觉性眩晕，并再持续数小时到数天，上述前庭症状消失后部分患者尚出现头昏沉和疲劳等ＶＭ 发作后不适；

部分患者在长期病程中的某一时期，可无自发性眩晕发作而表现为姿势性不稳、位置性眩晕或头动耐受不良，问诊时应全面掌握，防止以偏概全。

少数ＶＭ 患者在发作期检查可见到提示中枢病变的阳性神经耳科体征（表２），发作间期通常无异常发现，无特异性辅助检查措施。诊断主要依靠全面掌握病史。

前庭性偏头痛诊断标准：

1. 至少５次中-重度的前庭症状发作，持续５min到 72 h；
2. 既往或目前存在符合ＩＣＨＤ诊断标准的有或无先兆的偏头痛；
3. 50%的前庭症状发作时伴有至少 1 项偏头痛性症状，这些症状有：

• 头痛，至少有下列 2 项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；
• 畏光及畏声；
• 视觉先兆；

4. 难以用其他前庭或 ICHD 疾患更好地解释。

VM患者常合并短暂性耳鸣、听力下降以及失眠焦虑等症状，当与不同的前庭症状组合存在时，应注意与梅尼埃病（MD）或PPPD或合并焦虑抑郁的紧张型头痛等鉴别，其中，与MD鉴别重点为动态观察纯音听力的变化。

五、梅尼埃病（ＭＤ）

ＭＤ属于发作性自发性眩晕，剧烈眩晕伴恶心呕吐通常持续 20 min到 12ｈ，伴耳鸣、耳胀满感及听力渐进性下降，早期为低频感音性听力损失，后期可出现全频感音性听力损失。

少数病程较久的反复发作的患者，可出现单侧或双侧前庭病的表现。

须行纯音听阈检测，耳蜗电图的敏感性欠佳，内耳钆增强核磁共振技术可显示膜迷路积水，可作为不典型病例的备选检查。

ＭＤ急性期可短期少量使用前庭抑制剂控制症状，发作间期主要采用个体化阶梯式方案减少眩晕发作的频率，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感，保守治疗无效且频繁发作的患者，可以考虑手术治疗

六、前庭神经炎（VN）

VN多表现为急性发病的自发性持续性眩晕，数天后呈现姿势性不稳，无耳蜗及神经系统受损的表现。

眩晕发作期查体可见朝向健侧的水平略带旋转的眼震，甩头试验患侧阳性，Romberg 及加强试验等检查常向患侧偏斜或倾倒。

常规神经系统及神经耳科检查无中枢损害的阳性体征。双温试验、vHIT 及VEMT等前庭功能检查有助于量化评估前庭神经受损的程度。

对于非上述典型表现的患者，必要时应行头颅核磁共振检查，以排除个别孤立性CV。

急性期VN治疗除短暂使用前庭抑制剂外，主要为早期应用激素，亚急性期需要进行前庭康复训练促进中枢代偿。

七、双侧前庭病（BVP）

BVP是一种慢性前庭综合征，属于诱发性头晕，主要表现为行走时的不稳感，常在夜间和／或不平坦的地面时加重，静止不动时无异常。

温度试验、vHIT、转椅试验有助于量化前庭功能损伤程度。fMRI 研究显示，在部分BVP患者中，海马中后部体积显著减少，可导致空间学习能力延迟及产生空间定位焦虑。

目前确诊诊断标准如下：

1. 具有下列症状的慢性前庭综合征：

• 行走或站立不稳，并伴有至少 2或3 中的一项；
• 行走或头部／身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视；
• 黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重；

2. 静坐或平卧位时无症状；
3. 下列检查方法可记录到双侧aVOR功能减退或缺失：vHIT 或巩膜线圈检查（磁场巩膜线圈法）测得双侧水平半规管VOR增益＜0.6，和／或温度试验反应减弱（每一侧双温试验眼震高峰的SPV 之和＜6°／s），和／或正弦谐波转椅试验检查（0.1Hz，Vmax＝50°／s）水平增益＜0.1，相位超前＞68°（时间常数＜５s）；
4. 不能用其他疾病解释。

一些小型临床研究显示，头-眼协调前庭康复可通过增强前庭眼反射和扫视代偿提高动态视敏度，改善不稳症状。

八、前庭阵发症（VP）

VP属于自发性的发作性前庭综合征，可在静止时发作，部分患者也可在转头、咳嗽或Vasalva动作时诱发，每次眩晕持续时间不到１分钟，发作频率多为每天数次。

少数患者伴患侧耳鸣或听觉过敏。内听道斜矢状位 MRI 扫描有时可见血管袢压迫前庭神经。

VP诊断标准如下：

1. 至少10次自发性眩晕发作；
2. 发作持续时间＜１分钟；
3. 症状刻板；
4. 卡马西平或奥卡西平治疗有效；
5. 不能用其他诊断更好地解释。

卡马西平或奥卡西平进行试验性治疗通常有效。眩晕每次持续时间1~5分钟为可能的VP。

九、晕厥前兆

晕厥前兆是头晕的重要表现形式之一，多表现为诱发性头晕，诊治时需与BPPV、CPPV等相鉴别，除意识将要丧失的感觉外，常伴下列一项或数项异常感受：不稳感或将要摔倒感，黑朦或视物模糊，疲乏困倦感，恶心出汗或脸色苍白或潮热等。

症状常持续数秒到数十秒钟，极少超过数分钟。常由全脑广泛低灌注引起，常见原因有自主神经介导性、直立性低血压及心源性，少见病因有代谢性及精神性。

不同年龄段患者病因各不相同，中年患者以心源性病因更多，老年患者晕厥先兆的病因多为直立性低血压。但在临床实践中，人们对晕厥前兆的认识仍然明显不足。

识别晕厥前兆的主要线索是直立位时的短暂不稳感，超过 1/3 的患者有明确的诱因，发生在服用过量的降压药、空腹或热天的运动时，初诊时应注意追问相关病史、测量卧立位血压、心脏检查等。

晕厥前兆本质上不是前庭疾病，而是作为某些头晕的鉴别诊断。

参考文献

• 赵永,韩军良,吴子明.常见眩晕症诊断思路与鉴别诊断[J].听力学及言语疾病杂志,2023,31(06):574-577.
• 中国医药教育协会眩晕专业委员会.持续性姿势-感知性头晕专家共识[J].中华耳科学杂志，2021,19(6):992-996.