室性心律失常急诊处理指南/专家共识

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室性心律失常急诊处理指南/专家共识

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http://www.360doc.com/content/24/1006/11/13149099_1135847155.shtml

室性心律失常是临床常见的危急重症，其急诊处理需要综合考虑心律失常本身性质、特点以及基础疾病和诱发因素。本文整理自中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会发布的《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》，详细介绍了室性心律失常的急诊处理原则和具体药物处理方案，为临床医生提供了权威的指导建议。

室性心律失常急诊处理的原则

识别和纠正血流动力学障碍

室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血流动力学障碍者，需立即电复律。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。

基础疾病和诱因的纠正与处理

基础疾病和心功能状态与室性心律失常的发生关系密切。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。病因明确者，在纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗。如由ACS引起者，需冠状动脉血运重建；心力衰竭者尽快改善心功能；药物过量或低钾血症引起者应尽快消除诱因。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为主要矛盾。当基础疾病相对稳定时，优先处理快速性心律失常；急性心肌缺血或心肌损伤所致的心律失常，应在纠正心律失常同时尽早处理基础疾病。

衡量获益与风险

对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。

治疗与预防兼顾

室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及ICD治疗适应证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。

急诊应用抗心律失常药物的原则

根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。

室性心律失常急诊的药物处理

NSVT（非持续性室性心动过速）

NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13和“2 NSVT”章节。

SMVT(持续性单行性室速)

血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定的SMVT根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首先使用抗心律失常药，也可电复律。诊治的流程图及治疗推荐见图5，表13、14。

加速性室性自主心律

加速性室性自主心律的心室率大多为60～80次/分，很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无结构性心脏病病因。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血流动力学障碍时可按照室速处理，抗心律失常药物首选β受体阻滞剂，同时治疗基础疾病。

多形性室速

急诊处理原则

①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤（Ⅰ类适应证，C级证据）。②血流动力学稳定或短阵发作者，根据QT间期变化，分为QT间期延长的多形性室速、QT间期正常的多形性室速和短QT间期多形性室速。诊治流程图见图6。

尖端扭转型室速

QT间期延长的多形性室速称为TdP。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD。心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性LQTS。

获得性QT间期延长伴TdP
①首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。②硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。③静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5～5.0mmol/L。④与心动过缓相关的TdP，予以临时起搏治疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑤部分获得性QT间期延长合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。⑥不推荐使用其他抗心律失常药物。
先天性QT间期延长伴TdP
①纠正电解质紊乱。②β受体阻滞剂可作为首选药物（Ⅰ类适应证，B级证据），急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50～60次/分）。③美西律对先天性LQTS3型可能有效。
QT间期正常的多形性室速
①应积极纠正病因和诱因。②偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。③对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因（Ⅱb类适应证，B级证据）。药物应用详见表13。

某些特殊类型的多形性室速

①伴短联律间期的多形性室速：血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电除颤。对于反复发作者，可考虑对触发室速的室早进行射频消融。口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发。②SQTS：血流动力学稳定，反复持续性室速者，可选用奎尼丁（Ⅱa类适应证，C级证据）；发生室速/室颤电风暴时，可选用异丙肾上腺素（Ⅱa类适应证，C级证据）。③Brugada综合征：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可用于控制反复发作电风暴。植入ICD是预防SCD的唯一有效方法（Ⅰ类适应证，B级证据）。植入ICD后反复放电者，可考虑加用奎尼丁治疗（Ⅰ类适应证，B级证据）。④CPVT：血流动力学稳定者，首选β受体阻滞剂（Ⅰ类适应证，B级证据），在此基础上，仍有反复发作，可考虑联合氟卡尼治疗（Ⅰ类适应证，B级证据）。