做好这 6 步，搞定儿科细菌感染
做好这 6 步，搞定儿科细菌感染
儿科细菌感染的诊疗是一个复杂而精细的过程，涉及多个环节的判断和决策。上海儿童医学中心的孙汀老师总结了细菌感染诊疗的6步法，通过系统地回答6个关键问题，帮助医生在面对细菌感染时能够成竹在胸。
第1步：是感染吗？
我们通常通过症状、化验检查和影像学的结果来判断，是否是感染。
感染最常见的症状是发热；同时细菌感染还可能存在白细胞计数、中性粒细胞百分比升高。
在判断是否有感染时，不能忽略的重点：伴随症状。
- 呼吸道感染一定会有咳嗽咳痰
- 消化道有腹痛、腹泻、恶心呕吐等
- 尿路感染会有尿频、尿急、尿痛
……
强调伴随症状，不仅能够帮助我们鉴别感染和非感染，还能帮助我们判断是哪里发生了感染。
同时，我们还要注意细菌和其他微生物感染的鉴别：
细菌和病毒：细菌感染会有白细胞升高，中性粒细胞比例升高，C 反应蛋白增高。一般来说，我们在门诊上基本可以通过患儿的症状和化验结果来判断是细菌感染还是病毒感染。
细菌和真菌：真菌感染相对比较少见，一个健康的孩子，没有长期抗生素，激素，免疫抑制剂的使用史，其实真菌感染的机会是不大的。
第2步：哪里的感染？
确认细菌感染，就进入了第二步：哪里的感染？
我们基本可以通过症状来判断发生感染的位置。同时，不同部位发生的感染，还对病原菌有所提示。
- 呼吸道细菌感染，通常是革兰氏阳性球菌和支原体为主；
- 消化道的感染，就以革兰氏阴性菌更多见。
第3步：在什么环境中感染的？
所谓环境，就是要判断这个感染是社区感染，还是院内感染。
相比社区感染，院内感染的细菌因为经过了「锻炼」通常耐药程度较高，而且医院的等级不同，细菌的种类和耐药的程度也有区别。
如何确定院内感染的致病菌呢？
推荐大家一个法宝：CHINET 中国细菌耐药监测结果。
这个里面包含了我国三级医院的细菌耐药数据，还有不同系统病原菌的变化，和细菌耐药情况的变化，对进行经验性抗菌药物选择非常有帮助。
此外，自己医院检验科和微生物检验室的统计结果，非常有参考价值。
第4步：如何寻找病原菌？
虽然我们可以通过症状、影像学表现等来判断病原菌，但有些时候还是需要借助病原学检测来判断病原菌，比如细菌培养。
很多儿科医生面临一个问题：怀疑细菌感染时，微生物检出率低怎么办？
答案很简单，多送几次。
此外，还有以下经验：
很多时候，注意标本采集的规范也很重要，比如血培养，自从我们科严格执行每瓶血培养血液要 2 毫升以上之后，阳性率大幅上升。
另外要注意，不是所有检出的细菌都要治疗，我们的呼吸道和消化道不是无菌环境，本来就有很多定植菌存在。
我们需要明确定植菌和感染的区别，即检出的细菌是否引起了临床表现。
第5步：选择抗菌药物，精准打击
药敏报告是我们选择抗菌药物的重要依据。下图就是一个典型的药敏报告：
除了会看敏感、不敏感，我们也要了解后面标注的 DISK 和 MIC 的含义。
DISK 法，也叫纸片法，把有定量药物的纸片贴在长满细菌的培养皿，来看它抑制细菌生长范围的直径，直径的值就是 disk。
它的特点是：DISK 越大，该药物越敏感。
MIC 法，也叫稀释法，通过测能抑制细菌生长的最低药物浓度，来判断细菌的耐药性。MIC 就是最低抑菌浓度。
它的特点是：MIC 越小，该药物越敏感。
第6步：优化治疗
我们要了解不同抗菌药物的作用特点，根据特点决定用药剂量和用药频次，以使药物达到尽可能好的疗效。
比较重要的一点是，需要了解这个药物是时间依赖性还是浓度依赖性，半衰期如何和。常用的抗菌药物总结如下：
比如头孢类的抗生素，属于时间依赖性，就需要我们通过低剂量多次给药、持续给药、或者先静脉后口服序贯治疗的方法，来维持药物的作用时间。
而对于氨基糖苷类这种浓度依赖性的药物，我们则可以通过提高血药峰浓度来提高疗效，一般每天单次给药即可。