血液透析高磷血症“3D”治疗——饮食干预是首位
血液透析高磷血症“3D”治疗——饮食干预是首位
高磷血症是血液透析患者常见的并发症之一，全球透析研究显示，世界各国透析患者高磷血症发生率均较高，血磷＞1.78mmol/L约占34.2％，而我国血磷控制情况更不理想，血磷平均值为2.01mmol/L。目前，主张采用综合防治措施，遵循“3D”原则是关键，即Diet（饮食）、Dialysis（透析）、Drug（药）等。其中控制饮食磷摄入是基础、是首位，对患者来说简便、经济，且对其他治疗方式有辅助作用。
血液透析高磷血症的饮食治疗
正常人体从食物中摄取1.0～1.8g/d。其中70%～80%磷经由肾脏排泄。维持性血液透析(MHD) 患者由于肾脏是调节和排磷功能的下降，即会导致高磷血症的发生。高磷血症可引起矿物质和骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化，增加患者心脑血管事件和死亡风险。
- 限制膳食蛋白中磷的摄入
K/DOQI指南建议CKD5期伴高磷血症患者磷摄入量应控制在800～1000mg/d。但该指南推荐透析患者每日蛋白摄入量应达1.2g/(kg·d)，相应的磷摄入量可高达1000～1400mg/d，这不利于高磷血症HD患者的血磷控制。限制蛋白质摄入可降低血磷，但有导致营养不良的风险。
为避免和预防这种情况，低蛋白饮食可结合α-酮酸或乳清蛋白粉。α-酮酸利用体内过剩的氮元素，抑制尿素产生，使体内必需氨基酸及其相应酮酸得到补充，改善蛋白营养状况。
- 限制加工食品中磷的摄入
食品添加剂中的无机磷易被水解，吸收率达90%～100%。所以，需减少加工食品中的无机磷摄入，而这却是患者容易忽视的。避免摄入过多的含无机磷食品（如食品添加剂和碳酸饮料），要多食用豆类、谷类、蔬菜等，磷吸收率较低的食物。少食高磷食物：如坚果类、饮料、乳制品、动物内脏、蛋黄、菌类等。严格低磷饮食，选择磷/蛋白比值低的食物：如蛋清等。
除控制有机磷和无机磷摄入外，另有中医学者对MHD高磷血症患者进行了中医膳食治疗探索，主张药食同源，即许多食物即为药物，有一定治疗作用。如用健脾补肾粥、冰糖淮山澄面糊等，乌贼骨可作为碳酸钙替代品。中医膳食为高磷血症治疗提供了新的切入点。
饮食教育对高磷血症患者的影响
国内外Meta分析表明，饮食教育和血磷改善呈正相关，饮食教育能降低HD伴高磷血症患者的血磷、钙磷乘积，而对血钙无影响。
- 饮食教育形式
目前国内饮食教育多为护士纸质和口头宣教， 患者依从性低。若在此基础上，由医生、护士、患者或家属组成的治疗联盟进行强化低磷饮食宣教， 可取得很好的降磷效果。贵州中医药大学第二附属医院红岩医院血透室采取的管理方法：组建医生、护士、营养师营养管理小组，通过每个季度体检及进行营养筛查，对患者的营养状况进行全面评估，制定个性化宣教单和一日三餐推荐食谱，发放食物营养成分表（或高磷食物查询微信小程序），进行床旁一对一的饮食及运动康复指导，不定期的健康专题小讲堂和影评广播宣教，做好实时监测和膳食回顾监督，使临床治疗和营养干预密切结合。在高磷血症预防和治疗中，做好质控反馈和改进工作，肾脏病营养师应该是多学科综合治疗专家小组中重要的一员。
- 饮食治疗控磷技巧
除低磷饮食教育外，让患者接受低磷食物制作方法和烹饪技术培训，可达到事半功倍的效果。恰当的烹饪方法不仅能降血磷，而且能预防蛋白-能量营养不良。
如：将牛肉切成薄片、用软水及高压锅煮30min，比切成大块、用硬水及一般的锅烧10min具有更低的磷含量，且保留蛋白含量。
另：采用合理的烹饪方法，水煮可降低食物中磷含量且有效保留蛋白质，但会使汤中含有大量的磷，蔬菜应当切了洗，洗了之后焯水再进行烹炒，还应改掉喝汤习惯。
推荐根据食物磷金字塔选择食物，金字塔以图像形式呈现，涵盖了大量食物磷信息，具有科学性、全面性和直观性，为低磷饮食指导提供了新思路。
提高限磷饮食治疗依从性
高磷血症的危急程度虽远不及高钾血症，但患者缺乏高磷血症相关知识，忽视其危害性，也容易造成较为严重的长期慢性并发症。高磷血症可引起矿物质和骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化，增加患者心脑血管事件和死亡风险。
在日常的临床工作中，需要我们的医生护士营养师对患者及家属进行一而再再而三的反复宣教，要让患者知道高磷血症的危害性和严重性，必要的时候可以使用一些典型病历进行指导教育，让患者清楚坚持低磷饮食带来的益处，克服低磷饮食中遇到的障碍和困难。