主动脉瓣返流的超声心动图评估：来自英国超声心动图学会的实用指南

主动脉瓣返流的超声心动图评估：来自英国超声心动图学会的实用指南

主动脉瓣反流（AR）是第三常见的心脏瓣膜病变，随着人口老龄化其患病率增加。经胸超声心动图（TTE）在AR的识别、评估、监测严重程度和确定干预时机方面起着至关重要的作用。基于英国超声心动图学会（BSE）之前的建议，本文旨在提供关于如何进行AR超声心动图评估的更新内容，给出实用、逐步的指南以促进对AR全面、高质量的超声心动图评估。文章讨论了常见的超声心动图挑战，并阐述相关信息在反流严重程度的解读和分级中的意义，还探讨了其他心脏成像模式的价值，最后概述了临床背景下的AR情况，包括急慢性AR、联合瓣膜病等内容。

一、主动脉瓣反流概述

1. 患病率与影响

• AR是第三常见的瓣膜病变，在老年人群中患病率增加。超声心动图对AR的诊断、监测和临床决策至关重要。

2. 指南目的

• 确保对AR患者进行高质量的超声心动图检查，包括支持超声心动图医生进行全面标准化的评估、基于现有证据定义最佳评估方法、便于不同地点的超声心动图比较、确保超声心动图能优化AR患者的管理等。

二、解剖结构相关

1. 标准解剖结构

• 主动脉瓣（AV）由左心室流出道、主动脉瓣叶和主动脉根部到窦管交界（STJ）组成，正常有三个半月瓣叶，瓣叶附着点的三维空间结构类似皇冠，瓣叶游离缘重叠保证瓣叶闭合。主动脉本身由三层组成，分为不同解剖段。

2. 变异解剖结构

• 主动脉瓣可能有一、二或四个瓣叶。二叶式主动脉瓣（BAV）最常见，与主动脉根部和升主动脉扩张、瓣膜功能过早失调和主动脉夹层风险增加有关。单叶式（UAV）和四叶式主动脉瓣（QAV）较罕见，QAV常与主动脉扩张和AR有关，UAV通常表现为主动脉狭窄。有变异解剖结构的患者无论瓣膜功能是否正常，都应接受超声心动图监测，密切关注主动脉尺寸，并对一级亲属进行筛查。

三、主动脉瓣反流机制

• AR是主动脉瓣叶异常、主动脉根部扩张或两者共同作用的结果。可将瓣膜功能不全机制分为三种亚型：I型AR为主动脉扩张或瓣叶穿孔时瓣叶运动正常；II型为瓣叶脱垂等过度运动；III型为瓣叶受限。在报告时，描述机制比仅引用功能分类类型更有助于有效沟通。

四、慢性主动脉瓣反流的超声心动图评估

1. 定性参数

• 连续波频谱多普勒强度：其强度可提供AR严重程度的大致印象，但可靠性差，受偏心射流、机器设置等影响，仅作为多参数评估方法的一部分。
• 彩色血流会聚区（CFC）：基于定性视觉方法，小的CFC半球提示轻度AR，大的半球提示重度AR，但受射流动量、方向和孔口几何形状等限制，多平面成像有助于评估。
• 射流宽度/左心室流出道直径比：从胸骨旁长轴（PLAX）窗口测量，有射流角度影响测量准确性、单视图不能准确表征三维射流形状、射流远端变宽影响可重复性等局限性，不同比值对应不同的AR严重程度。
• 降主动脉和腹主动脉的血流逆转：降主动脉全舒张期血流逆转且舒张末期速度≥20cm/s提示重度AR，腹主动脉存在舒张期血流逆转也是重度AR的指标，但主动脉弹性回缩可能导致假阳性结果。

2. 半定量参数

• 缩流颈（VC）宽度：代表反流射流最窄部分，是有效反流口面积（EROA）的替代指标，在非圆形反流口时可能低估或高估AR严重程度，三维VC可在成像条件允许时考虑。
• 压力半衰期（PHT）：通过连续波（CW）多普勒评估，受左心室（LV）顺应性、功能和高血压治疗等影响，仅作为多参数评估的一部分，不同PHT值对应不同的AR严重程度。

3. 定量参数

• 有效反流口面积（EROA）：与慢性重度AR预后相关，使用近端等速表面积（PISA）方法计算时受多射流和偏心射流等限制。
• 反流体积（RVol）：可使用PISA方法或连续性原理计算，PISA方法为首选，不同RVol值对应不同的AR严重程度。
• 反流分数（RF）：是反流体积与前向每搏量的比例，在LV收缩功能受损或心输出量降低时是有用的评估指标。

五、慢性主动脉瓣反流评估的其他关键参数

1. LV大小和功能

• 在慢性AR中，LV会发生适应性变化，准确量化LV大小和功能至关重要，推荐尽可能获取LV射血分数（LVEF）和指数化LV容积并报告。

2. 整体纵向应变（GLS）

• 使用斑点组织追踪获得的GLS可提示早期LV功能障碍，但目前尚无用于提示临床管理改变的公认阈值。

3. 主动脉尺寸

• 全面评估主动脉对AR很重要，应测量主动脉根部和升主动脉的多个水平，报告绝对和指数化的主动脉尺寸，描述主动脉形状、轮廓和是否存在夹层。

六、可能提示干预转诊的超声心动图特征

• 在严重AR患者中，无症状时，一些超声心动图发现（如指数化LV线性尺寸、LV射血分数、主动脉尺寸等）对确定手术资格很重要，超声心动图医生应在报告中突出这些高危标准。

七、慢性AR患者的处理方法

• 推荐将AR分级为轻度、中度或重度，分级应采用多参数方法确定。AR进展缓慢，但建议对中度和重度AR进行定期超声心动图监测。

八、其他心脏成像

1. 经食管超声心动图（TOE）

• 在TTE图像质量不佳或定量/定性、佐证结果与LV容积在AR严重程度方面不一致时，TOE可作为补充，有助于明确瓣膜形态、反流机制和严重程度等。

2. 心脏磁共振（CMR）成像

• 可提供额外有用信息，如在TTE质量差时澄清不一致数据，评估LV容积、反流容积、心脏重塑量化等。

3. 心脏计算机断层扫描（CT）

• 可提供主动脉根部和胸主动脉的快速、高分辨率图像，用于准确评估其大小和形状，确定AV形态、定位和量化钙化等。

4. 运动负荷超声心动图（ESE）

• 对评估AR严重程度无用，但可用于评估收缩储备、揭示心血管症状或其他病理情况。

九、急性主动脉瓣反流

• 急性AR与慢性AR在病因、左心室状态等方面有很大不同。急性严重AR患者病情危急，成像具有挑战性，LV可能正常大小且收缩功能正常或亢进，有一些与慢性AR不同的超声心动图特征，需要紧急处理。

十、联合瓣膜病

1. 主动脉瓣反流与主动脉瓣狭窄

• 两者并存为混合性主动脉瓣疾病（MAVD），在确定疾病严重程度方面存在挑战，关键预测指标是AV Vmax，应根据其对MAVD进行分级报告，目前仍建议使用常规的AS和AR干预建议指导手术。

2. 主动脉瓣反流与二尖瓣反流

• 两者并存较常见，由于压力和容量过载，LV功能障碍频繁，推荐全面评估两个瓣膜、LV大小和收缩功能以及每搏量，密切监测LV功能。

十一、报告模板

• 报告应全面、简洁且相关，包含患者人口统计学信息、图像质量、主动脉瓣形态、主动脉根部情况、AR严重程度、额外预后标志物（如LV尺寸和功能等）、主动脉狭窄情况等内容。

1、研究结论：主动脉瓣反流（AR）在人群中的患病率正在增加，经胸超声心动图在AR的识别和评估中愈发重要。高质量、准确且可重复的超声心动图图像、测量和计算将有助于更好地确定AR的严重程度，最终改善干预时机的决策，提高患者的治疗效果。

2、研究的创新性：本研究基于英国超声心动图学会（BSE）之前的建议，提供了关于如何进行主动脉反流超声心动图评估的更新内容，给出了实用、逐步的指南，涵盖了慢性和急性AR的评估、多种评估参数、其他心脏成像方式的价值等多方面内容。

3、研究的不足之处：文章未提及研究的局限性部分，难以确切指出研究的不足之处。但从研究性质来看，可能存在未涵盖所有特殊情况的风险，例如某些罕见的解剖变异或复杂的合并疾病情况可能未充分探讨。

4、研究展望：后续研究可进一步探索如何提高超声心动图在特殊人群（如儿童、孕妇等）中对AR评估的准确性；研究不同成像技术（如TOE、CMR、CT等）联合使用的最佳策略；深入探究AR与其他心血管疾病的关联机制；还可研究如何更好地利用新的技术手段（如人工智能辅助诊断）提高诊断效率和准确性。

5、研究意义：本研究为主动脉反流的超声心动图评估提供了全面且实用的指南，有助于超声心动图工作者进行标准化的评估操作，提高AR诊断的准确性，从而更好地管理AR患者，对改善患者的预后具有重要意义。