手术示例——膝｜膝关节周围截骨术

手术示例——膝｜膝关节周围截骨术

引用

澎湃

1.

https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_30147649

膝骨关节炎是中老年人群中常见的慢性关节疾病，其主要特征为膝关节面的退行性磨损。随着病情的逐渐加重，许多患者最终不得不考虑进行人工关节置换术。膝关节周围截骨术，特别是胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO），是针对内、外翻型膝骨关节炎的两种重要手术方式。这些手术通过调整膝关节的力线，旨在减轻疼痛、恢复关节功能，并延长自然关节的使用寿命。

手术指征

1. 年龄：男性应＜65 岁，女性应＜60 岁；
2. 体重指数：BMI＜27.5 kg/m2；
3. X线表现：Kellgren-Lawrence Ⅲ级以下，对侧关节间隙应相对正常；
4. 内外翻角度：内翻畸形 >5°或外翻畸形 >10°。
5. 活动度要求：术前膝关节活动度应 >100°, 屈曲挛缩 < 15°。

胫骨高位截骨术（HTO）

胫骨高位截骨术（HTO）是一种通过测量影像学数据，针对下肢对齐问题进行矫正的手术。这种手术通过在胫骨近端进行楔形截骨，重新分配膝关节的压力，将承重线从受损严重的内侧间室转移至相对健康的外侧间室，从而有效减轻内侧间室的负担，延缓膝关节的退行性变化。HTO主要用于治疗单室膝关节骨性关节炎，分为闭合楔形截骨术（CWHTO）和开放楔形截骨术（OWHTO）。

适应证

• 患者年龄＜65岁；
• 膝关节活动度正常，至少屈膝＞100°；
• 骨性关节炎限于膝关节内侧间室；
• 屈曲挛缩畸形＜15°，胫骨内翻畸形＞5°；内侧胫骨近端角＜85°；
• 外侧间室的软骨和半月板功能正常；
• 胫骨后倾＞12°的前交叉韧带初次损伤或重建术后再损伤的；
• 膝关节多韧带损伤表现为“三重内翻”（triple varus）情况。“三重内翻”指膝关节内翻与负重力线异常表现为三个层面：①胫股关节内侧间室几何排布内翻成角；②外侧间室分离；③后外侧角结构损伤导致膝内翻反屈。

“三重内翻”（triple varus）示意图

内翻反屈示意图

随着社会的发展，年龄不再是手术的绝对限制。对于那些骨骼质量良好且符合手术条件的65岁以上患者，仍可选择HTO手术。

手术方法

• 外侧闭合楔形高位截骨（CWHTO）：去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状并改善功能。
• 内侧开放楔形高位截骨（OWHTO）：胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，调整力线至相对外侧，改善内侧间室高压状态。

OWHTO术示意图

手术过程演示（以内侧开放楔形术式为例）

1. 术前计划：术前拍摄双下肢全长X光片，通过软件进行力线和角度的精确测量，制定详细的手术计划。

双下肢全长X光片

2. 放置导板：根据术前规划，放置定制的导板，以确保截骨的准确性。导板通常通过螺钉固定在胫骨上，以保证截骨平面与预定角度一致。

3. 确定截骨平面

4. 双平面截骨：在导板的引导下，使用专用锯片进行双平面截骨。截骨通常从胫骨内侧楔形截骨开始，小心操作以避免损伤周围的软组织和神经。

5. 骨凿与撑开：使用骨凿和撑开器逐步撑开截骨端，缓慢调整到预定的矫正角度。这一步骤非常关键，因为力线的精确调整直接影响术后的治疗效果。

①骨凿撑开：

②骨撑开器撑开

6. 置入钢板：在满意的矫正位置上，置入钢板以固定截骨部位，确保力线的稳定性。

7. 置入螺钉：使用螺钉将钢板牢固固定在胫骨上，保证截骨端的稳定愈合。

术后事项

早期康复包括：被动锻炼、逐步增加的负重训练等。术后需要进行定期随访，监测骨愈合情况和力线的恢复情况，确保手术效果的长期稳定。

股骨远端截骨术DFO

DFO手术通过切除或调整股骨远端的一部分骨骼，以纠正膝关节的力线异常，从而减轻疼痛、恢复关节稳定性和功能。该手术尤其适用于外翻型膝骨关节炎的治疗。术式包括内侧闭合楔形DFO与外侧开放楔形DFO。

内侧闭合楔形DFO：

内侧闭合楔形DFO示意图

外侧开放楔形DFO：

外侧开放楔形DFO

适应证

• 轻至中度膝关节骨性关节炎：尤其适用于关节外侧间室受累、保留关节功能，但还不适合进行膝关节置换的患者。
• 年轻、活跃患者：特别是那些膝关节变形但仍具有较高活动需求的人群，通过此手术可以改善关节功能，延长运动寿命。
• 膝关节创伤后遗症：包括由于膝关节创伤后形成的关节面对位不良，从而导致的疼痛和功能障碍。

手术过程演示（以外侧开放楔形DFO为例）

1. 术前计划：术前通过立位X平片进行力线测量，确定截骨方式与精确角度，制定手术计划。

2. 放置截骨分离导针：在透视控制下，在股骨滑车近端约15 mm处，插入一个2.4 mm的分离截骨导针。

3. 矢状面开始截骨：用矢状面锯锯子打破外侧皮质骨，开始截骨术。使用柔性骨刀片（不同宽度）完成截骨，达到适当的深度。应保留大约1 cm的内侧骨，以减少皮质铰链骨折的风险。

4. 扩张截骨撑开器到设计好的角度：插入截骨顶，将截骨器打开到所需的高度。扩张骨撑开器应缓慢进行，以保留内侧皮质。一旦达到了所需的矫正量，截骨顶就可以被移除。

5. 根据左或右股骨和矫正量选择合适大小的截骨固定板。

6. 使用螺钉固定：在透视下确定钻孔深度。

7. 固定完成，评估力线是否合适。

术后需遵循医嘱进行部分负重，并在医生指导下逐步增加负重，避免扭转用力等不当动作，以促进康复进程。

本文原文来自澎湃号，作者积极科普的 公济运动医学