《柳叶刀》：从表现、诊断到治疗，一文总结ANCA相关性血管炎

《柳叶刀》：从表现、诊断到治疗，一文总结ANCA相关性血管炎

ANCA相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，主要影响小血管，包括肾小球、肺泡毛细血管和皮肤血管等。该病的临床表现多样，包括鼻中隔穿孔、肺出血、肾功能损害等。近期，《柳叶刀》杂志发表了奥地利因斯布鲁克医科大学肾脏和高血压内科Andreas Kronbichler教授及其团队撰写的临床综述《ANCA相关血管炎的诊断与治疗进展》，对这种疾病的诊断和治疗进行了全面总结。

诊断与鉴别诊断

ANCA相关血管炎的诊断依赖于来自临床评估、血清学结果、影像学数据和病理结果的信息。约60%的ANCA相关血管炎患者诊断延迟。从症状出现到最终诊断的中位时间为6个月。确诊时间取决于就诊时所涉及的器官。与快速进展性肺肾综合征患者相比，上呼吸道更有可能构成诊断挑战，差异是因为局限于耳、鼻和喉的患者通常ANCA阴性，且患者的影像学表现特异性较低。

ANCA相关血管炎的不同临床特征表现

A) 鼻中隔穿孔。B) 鞍鼻伴进行性鼻梁远端畸形。C) 巩膜变薄，其下方明显脉络膜呈蓝调。D) 声门下狭窄，并伴有致密的疤痕和红斑。E) 皮肤坏死性血管炎；表现包括水泡性皮肤病、出血性皮肤病变、坏死和紫癜。F) 白细胞破裂性血管炎：表现为左侧胫骨广泛的紫癜性皮疹。

ANCA相关性血管炎器官损害影像学特征

A) PR3-ANCA相关血管炎患者鼻窦的 CT扫描。鼻中隔后软骨2厘米穿孔，伴有鼻腔黏膜广泛肿胀和鼻腔增厚，左侧更严重。左上颌窦完全不浊。可以观察到鼻窝外侧壁的底壁和下壁的新骨形成。B) MPO-ANCA相关血管炎患者胸部 CT扫描及对比。周围和支气管血管周围的网状结构伴有牵引性支气管扩张，且在右肺更为明显。C)左肾的超声图像。肾脏体积增大，长径为12.1cm，且肾实质组织厚度增加。D) 胸部CT扫描。双侧弥漫性实变累及所有肺叶。周围有小叶中心毛玻璃结节，符合广泛的肺出血。(E) PR3-ANCA相关血管炎患者的胸部CT扫描。左上叶有两个大的空化影。F) PR3-ANCA相关血管炎患者的颈部CT扫描。左侧细小腺肿胀，颈部背部形成脓肿。

ANCA相关性血管炎器官损害的组织学变化和类似表现

A) 肾脏组织学：坏死性新月体肾炎是ANCA相关性血管炎的特征性发现；鲍曼间隙红细胞的丢失是非特异性的。组织类似表现是一种由于滥用可卡因而导致的坏死性肾小球肾炎。B) 呼吸系统组织学：肺部肉芽肿性炎症是特征性的表现；大量的粒细胞性炎症是非特异性的。组织类似表现是结节中的肉芽肿。C)皮肤组织学：白细胞破碎性血管炎是特征性的发现；真皮中的一些中性粒细胞和一些核尘是非特异性的。组织类似表现是一种昆虫咬伤患者皮肤活检中的血管周围炎。

诊断原发性ANCA相关性血管炎，必须与继发性、尤其是药物诱发的ANCA相关性血管炎相鉴别。常诱发ANCA相关性血管炎的药物包括：肼苯哒嗪、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑、甲亢平、左旋咪唑、免疫检查点抑制剂等。药物诱发的ANCA相关性血管炎常表现为PR3-ANCA 和 MPO-ANCA双阳性或者免疫荧光与酶联免疫检测结果的不一致性，也可同时有ANA、dsDNA抗体的阳性。

治疗进展

以环磷酰胺为基础的方案

环磷酰胺是绝大多数ANCA相关性血管炎临时缓解的主要药物，患者多在治疗开始后9个月进入缓解，且静脉注射比口服可使环磷酰胺暴露量减少约50%。尽管以环磷酰胺为基础的方案显著改变了ANCA相关血管炎患者的疾病死亡率，但疾病复发仍很常见，且高糖皮质激素治疗负担和环磷酰胺的毒性持续存在，故建议短期应用。

以利妥昔单抗为基础的方案

在诱导缓解上，以利妥昔单抗为基础的方案不差于环磷酰胺为基础的方案。在PR3-ANCA相关血管炎，利妥昔单抗更优。但在大多数患者中，单疗程的利妥昔单抗加糖皮质激素不足以维持长期缓解。

Avacopan

一种抑制C5a受体的小分子。2021年被美国FDA批准作为诱导缓解的辅助治疗，可减少联合使用的糖皮质激素暴露量。

血浆置换

用于诱导存在其他治疗禁忌、不希望、耐受不良或无法获得其他药物的患者的缓解。eGFR≤30 mL/min/1·73m²的患者，不建议使用。

氨甲喋呤

用于诱导存在其他治疗禁忌、不希望、耐受不良或无法获得其他药物的患者的缓解。eGFR≤30 mL/min/1·73m²的患者，不建议使用。

缓解后维持

对于ANCA相关血管炎，没有单一缓解维持方案适合所有患者。自2021年后，美国风湿病学院/血管炎基础和欧洲风湿病协会联盟推荐使用利妥昔单抗作为一线药物缓解维持。

复发风险

已知的一些临床参数会增加复发的风险，例如：基线时PR3-ANCA阳性的患者比基线时MPO-ANCA阳性的患者更有可能复发；无论基线时患者的亚型如何，缓解后ANCA仍保持阳性的患者更易复发；在最后一次注射利妥昔单抗后的12个月内，从ANCA阴性到ANCA阳性的转变和循环B细胞的检测也是复发的危险因素。提示疾病复发风险的生物标志物仍处于研究阶段，其中尿液中可溶性CD163的增加，对区分血管炎活动和急性肾损伤的其他原因有一定帮助。

本文原文来自《柳叶刀》，由西安交大二附院肾病科翻译整理。

参考文献：

[1]Kronbichler A, Bajema IM, Bruchfeld A, et al. Diagnosis and management of ANCA-associated vasculitis. Lancet. 2024 Feb 17;403(10427):683-698.https://www./journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01736-1/fulltext

[2]西安交大二附院肾病科