高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识

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高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识

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https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20220322/content-1329008.html

同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）简称血同，是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸脱甲基后的产物，这是Hcy的唯一来源。多种因素可导致血总同型半胱氨酸（total homocysteine, tHcy）水平的蓄积，形成高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia, HHcy），简称高血同。高血同可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态，损伤细胞、组织、器官，是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素，与高血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一。

受Hcy相关代谢基因突变率较高以及烹饪习惯等因素的影响，我国人群的血同水平较高，造成的危害比较大。因此,专家组认为有必要形成具有我国人群特点的专家共识，以利于临床推动对高血同的认知和诊疗,为防控慢性病的发生发展做出更多的贡献。

Hcy的代谢通路

Hcy在人体内是通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程。

再甲基化代谢：通过叶酸途径和甜菜碱途径完成。叶酸途径中，叶酸吸收后还原生成四氢叶酸（tetrahydrofolate,THF），THF结合甲基池中的甲基生成5,10-亚甲基四氢叶酸，在5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR）的催化下生成5-甲基四氢叶酸。后者以维生素B12为转运载体在甲硫氨酸合酶（methionine synthetase, MS）催化下，将甲基供给Hcy生成甲硫氨酸。甜菜碱途径中，甜菜碱直接供给Hcy甲基生成甲硫氨酸，甜菜碱脱甲基生成的二甲基甘氨酸进入甲基池。
转硫通路：Hcy以维生素B6为辅酶在胱硫醍-β-合酶（cystathionine-β-synthase,CBS）催化下，生成胱硫醍并进一步半胱氨酸。半胱氨酸可以形成二硫键，稳定蛋白质的空间构想，是蛋白质的重要氨基酸。半胱氨酸可以继续代谢生成其他重要的含硫化合物。

高血同的机制和危险因素

高血同可能通过多种机制导致疾病，包括SAM生成抑制或受阻、转硫通路受阻、促进平滑肌增殖、引起血管硬化、引起低密度脂蛋白胆固醇氧化、诱发内质网应激、抑制一氧化氮合成等。引起高血同的危险因素包括遗传因素、营养因素及生活方式、年龄和性别、疾病与药物等。

血同的流行病学以及与疾病的关系

李建平等研究发现，血同以10μmol/L基线，中国高血压患者中75%伴有高血同，其中男性占91%，女性占63%。表1显示，我国成人血同的几何均值在13 - 14μmol/L之间，男性高于女性。45岁以上人群中，75%的男性超过10. 5μmol/L，50%的女性超过10.7μmol/L。Yang Q等统计美国人群的血同平均值为9. 4μmol/L，而我国人群要高出40% -50%。

高血同与多种疾病密切相关，包括脑卒中、痴呆、心血管疾病、高血压、糖尿病并发症、慢性肾脏病、骨骼疾病、妊娠期疾病、男科疾病、肿瘤和肝脏疾病等。

高血同的检查项目与诊断标准

临床可开展血同、叶酸、维生素B12、叶酸代谢基因等四项检测，明确血同升高的原因。国内医院有血清和血浆血同的检测，血清检测的结果略高于血浆，差异不明显。目前叶酸代谢基因主要检测MTHFR C677T、A1298C和甲硫氨酸合酶还原酶（methionine synthase reductase, MTRR）A66G 的多态性。

本共识将成人高血同（血同≥μmol/L）划分为轻度（10~ 15μmol/L）、中度（15 ~30 μmol/L）和重度（＞30μmol/L）。孕妇和儿童属于特殊人群，宜低于成人参考值。对于疑似高血同的婴幼儿，可根据《罕见病诊疗指南（2019版）》进行其他相关检测。

高血同的管理与治疗

健康生活方式干预：戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量，有助于降低血同水平。
营养治疗：
叶酸：每日补充0. 8mg叶酸是降低血同的最佳剂量。针对突变者，可以同时增补5 -甲基四氢叶酸，降低血同的效果更好。然而仅依靠单一补充叶酸仍然有约50%的患者无法达标。临床中需要注意大剂量的叶酸（1mg/d以上）可能会掩盖维生素B12的缺乏，引起锌的缺乏。
维生素B12 ：负责将5 -甲基四氢叶酸的甲基转移给Hcy,单独补充维生素B12降低血同的效果没有叶酸明显。但在缺乏维生素B12或其基因有缺陷时,可以加大剂量或补充甲基钴胺素。
维生素B6：不仅是Hcy转硫途径的重要辅酶,也是生成5,10-亚甲基四氢叶酸的重要辅酶。转硫途径对半胱氨酸及其衍生物的生成具有重要的生理功能。单独使用维生素B6降低血同的效果不明显,与叶酸、维生素B12联合,有显著的协同作用。
天然甜菜碱：天然甜菜碱可以为机体提供3个甲基，是体内最为高效的甲基供体,其甲基相对效价比是胆碱的12 ~ 15倍。餐后补充甜菜碱降血同的效果比叶酸效果好。在MTHFR基因突变或叶酸缺乏时，补充甜菜碱会起到更大的作用。但因胆碱、甜菜碱不足而引起的高血同，叶酸则没有明显效果。甜菜碱可由胆碱生成,不仅安全,而且能够明显降低血同,还能防止机体水分流失、保持细胞活力,促进身体健康。
胆碱：少部分胆碱在肝脏和肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱,成为不稳定的甲基来源。Olthof MR等研究发现,补充2周2. 6g胆碱可使平均空腹血浆tHcy降低18%。
联合补充：叶酸、甜菜碱和转硫途径之间存在很强的相互关系,尤其在低叶酸状态下关系更为明显。复合营养补充剂能够同时提供甲基供体、甲基载体和转硫辅酶的供给,有利于纠正甲基化和转硫化的异常。Den heijer M等的对照实验发现,与单独补充叶酸相比,复合营养补充剂可以多降低20% -30%的血同水平。《中国营养科学全书》（第2版）建议采用3 + X的复合营养素方案,即天然甜菜碱+叶酸+维生素 B6+辅助营养素。《高血压学》推荐每天1000mg天然甜菜碱、0. 8mg叶酸、2.8mg维生素B2、2. 8mg 维生素B6以及4. 8μg维生素B12的降血同方案。
精准补充：临床中可以根据MTHFR、MTRR基因的多态性结合叶酸、维生素B12、维生素B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。对非基因突变的高血同患者,应根据叶酸、维生素B12、维生素B6、胆碱的检查结果，重点补充严重缺乏的营养素。对MTHFR C677T位点TT基因型患者,应增加活性叶酸和甜菜碱的补充。对MTRR A66G位点GG基因型的患者,应加大对维生素B2的补充或增加甲基钻胺素和甜菜碱的补充。对CBS基因突变患者,应增加对维生素B6和甜菜碱的补充。

总结

Hcy通过再甲基化和转硫化通路完成代谢过程。Hcy作为这两条通路的中枢,一旦蓄积便会导致这两个通路的异常代谢。Hcy通过叶酸和甜菜碱两个途径实现再甲基化。甜菜碱作为甲基供体,叶酸作为甲基载体,互相支持,但不能互相替代,共同实现机体甲基的供给。Hcy代谢受多个基因的影响,特别是CBS、MS、 CBL、MTHFR基因缺陷会造成严重的遗传代谢疾病。MTHFR基因TT型对叶酸的转运效率仅为 30%,该基因型人群具有更高的血同水平。我国平均25%的人群为TT型,并呈现北高南低的分布特点。我国成人血同的中值在13 ~ 14μmol/L之间,超过高血同诊断标准（10μmol/L）30%以上。对高血同的高发病率应给予更多的重视和防控。高血同通过甲基化和转硫化异常以及其他机制共同促进多种疾病的发生发展,与心脑血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、高血压等密切相关。尤其对特殊的孕妇人群更易产生不良的妊娠结局。开展血同四项检测指标,并以10μmol/L的血同水平为基线划分为轻、中、重度，有助于临床釆取恰当的干预措施。复合营养素补充优于单一营养素补充;以个体基因多态性为依据,结合营养素的缺乏程度,釆取针对性的精准干预措施,会有更大的健康获益。

文章来源：中国营养学会骨健康与营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国老年医学学会北方慢性病防治分会.高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识 [J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,9(9):283-288.