刘渡舟：细讲小青龙汤治“咳嗽”，辨证用方有六个重要环节
刘渡舟：细讲小青龙汤治“咳嗽”，辨证用方有六个重要环节
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的经典方剂，出自张仲景的《伤寒论》。该方由桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、芍药组成，具有温肺散寒、化饮止咳的功效。然而，小青龙汤药性峻烈，使用不当容易出现副作用。本文将从六个重要环节详细讲解小青龙汤的辨证要点，并通过临床案例说明其应用注意事项。
水寒作咳的病机
咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。
证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。
治法：温肺气，散水寒。
小青龙汤的方义
小青龙汤由桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、芍药组成。其中，桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。
辨证用方的六个重要环节
一、辨气色
小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。
以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义重大。
二、辨脉
小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也”。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
三、辨舌
小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。
四、辨痰涎
小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。
五、辨咳喘
小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。
咳重而喘轻
《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气、咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻。喘重而咳轻
《金匮·痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”是指喘息为重，而咳嗽为轻。咳喘皆重
《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。
六、辨兼证
小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。
根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月已久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。
临床案例
案例一
有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让医生处方“百喘朋”携药而去，而不让医生诊治。以后患者喘得很重，又让医生开“百喘朋”，医生问为什么不服汤药？患者说：服过中药不下数百帖，无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让医生一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。
案例二
治一寒饮作喘患者，医生与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延医生诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
小青龙汤的禁忌证
《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙汤那样说得具体。对此，医生常引以为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意境，使人读之为之一快。现引其文如下：
“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”
个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：
“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”
这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而避免变生叵测。
曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧?
为此医生在临床使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法，则其疗效理想亦无流弊可言。
“苓桂剂”，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内伏之证十分恰当，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故视为小青龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。
因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。
小青龙汤的加减方法
至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
小青龙加石膏之方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。
人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。
尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同(指越婢加半夏汤)，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”
据此，医生认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其他热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。
总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，作为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。医生行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易。为此，爰就所见以告来者。
本文作者：刘渡舟