早读 | JACC-卵圆孔未闭如何引发血管痉挛性心绞痛与偏头痛的连锁反应？

早读 | JACC-卵圆孔未闭如何引发血管痉挛性心绞痛与偏头痛的连锁反应？

卵圆孔在胎儿时期为生命输送养分与氧气的关键通道，本应在出生后逐渐闭合。然而，当这道“门”意外地保持开启状态时，一系列意想不到的健康问题便可能悄然而至。近期，JACC上的一则病例向我们阐述了卵圆孔未闭(PFO)如何通过影响血液循环、触发炎症反应等机制，最终导致血管痉挛性心绞痛的发作，以及为何偏头痛的阴霾也常伴随其左右。

图1 PFO解剖结构

病例资料

患者，女，68岁，因“感染新冠后4个月出现胸痛”之主诉入院。

现病史：患者4月前因感染新型冠状病毒，自服药物（具体不详）后上呼吸道感染症状消失，此后无明显诱因出现心前区疼痛，无放射痛，无恶心呕吐，无胸闷气短。就诊于当地医院行心脏彩超示卵圆孔未闭。鉴于她最近从新冠感染中恢复过来，考虑为“心包炎”，给予非甾体抗炎药和秋水仙碱治疗。出院1个月后心绞痛复发，再次接受了一个疗程的非甾体抗炎药和秋水仙碱治疗，症状有所改善，但没有完全解决。

既往史：39岁时出现偏头痛，每个月大约发生6天。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。

个人史、家族史、婚育史无特殊。

入院后完善相关检查，胸痛三联阴性，凝血系列、胸部CT、心电图等均未见明显异常。行冠脉造影术明确诊断，结果示冠状动脉血管未见明显异常(图2A)。冠状动脉内注射50μg乙酰胆碱后，出现心绞痛和缺血性心电图变化，血管造影证明冠状动脉痉挛，左前降支(LAD)管腔直径有一段减小，冠状动脉内注射200μg硝酸甘油后缓解了这种情况(图2B)。

图2 冠脉造影图像

鉴于上述检查结果及患者既往反复偏头痛症状，考虑PFO引起血管痉挛行心绞痛及偏头痛可能性大。遂输送25mm Gore Cardioform封堵器进行了PFO封堵；术后发泡试验结果表明没有残余分流。在术后11个月的随访中，该患者没有复发性心绞痛或偏头痛。

PFO在偏头痛与血管痉挛性心绞痛中的关键角色

卵圆孔未闭（PFO），作为一种普遍的先天性心脏结构异常，占人口的20%至34%，这一现象源于出生时心房中隔部未能与继发孔型中隔融合，留下一道微妙的“门户”，在特定血流动力学条件下，允许血液偶尔从右心房流向左心房，形成从右向左的分流。

尽管PFO常被无意间察觉，但其潜在的健康隐患不容忽视。它与低氧血症、矛盾性栓塞、隐源性中风乃至先兆偏头痛紧密相连，原因是未闭的卵圆孔可能成为静脉血中血栓物质或血管活性物质的“偷渡通道”，直接进入体循环。尤其对于经历过隐源性卒中的患者而言，PFO的封堵（无论是经皮介入还是外科手术）成为了显著降低卒中复发风险的关键措施。

两项重要的随机临床试验综合分析揭示，PFO的封堵不仅关乎脑血管健康，还意外地减少了偏头痛的发作频次与每月头痛天数，这一现象在伴有先兆的偏头痛患者中尤为显著，其中约半数患者被诊断出存在PFO。

此外，还有一小部分PFO患者，在静息状态下也会遭受心绞痛之苦，这可能与心外膜或微血管痉挛有关。表1列出了9名女性患者，她们因心绞痛性胸痛就诊，且均确诊为PFO。在进行了PFO封堵治疗后，其中7名患者的症状得到了显著改善。这些患者中不乏偏头痛患者，这一发现进一步强化了PFO、血管痉挛性心绞痛与偏头痛之间错综复杂却紧密相关的机制联系。

已确定了一些因素，包括平滑肌过度收缩、自主神经功能障碍和内皮功能障碍。与偏头痛一样，血管活性物质包括麦角新碱、组胺、乙酰胆碱和5-羟色胺可能引起易感人群的冠状动脉血管痉挛（见图3）。

图3 PFO诱发血管痉挛性心绞痛与偏头痛的机制

小结

鉴于PFO的封堵治疗具有显著减轻患者症状负担的潜力，因此深入探索PFO、冠状动脉痉挛以及偏头痛之间错综复杂的病理生理机制具有极高的重要性。鉴于此，建议在患有此类疾病的患者群体中，将PFO封堵治疗作为一种值得考虑的潜在治疗方案，以期通过科学验证其有效性，为患者带来更为积极的治疗前景。

参考文献

Ravi, D, Parikh, R, Aboulhosn, J. et al. A New Syndrome of Patent Foramen Ovale Inducing Vasospastic Angina and Migraine. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2023 Dec, 28 (Part 2) .