根除幽门螺杆菌，国内 VS 国外指南「推荐方案」有何不同？如何选择抗生素？
根除幽门螺杆菌，国内 VS 国外指南「推荐方案」有何不同？如何选择抗生素？
幽门螺杆菌（Hp）在全球范围内感染率达到 50%。Hp是一种重要的胃部致病菌，可以引起包括慢性活动性胃炎、胃癌等在内的多种消化道疾病，也可对人体其他系统造成损伤（如心血管、神经、免疫系统等）。因此，根除 Hp行动势在必行。
然而，随着抗生素耐药性的增加，Hp感染的管理变得日益复杂。为规范治疗、提高Hp根除率，国内外相关共识也在不断更新。
2022年，我国中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组、欧洲幽门螺杆菌和微生物群研究组分别颁布了《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》（以下简称为“国六共识”）、《幽门螺杆菌感染的管理：马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识报告》（以下简称为“马六共识”）。
2024年，美国胃肠病学会（ACG）、爱尔兰幽门螺杆菌工作组根据循证医学证据，分别颁布了《2024ACG临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗》（以下简称“2024ACG指南”）、《2024IHPWG共识：成人幽门螺杆菌感染的诊断与治疗指南》（以下简称“2024IHPWG共识”）。
本文着重阐述国内外指南中关于Hp根除方案的推荐比较，以及在不同阶段的 Hp感染患者中，抗生素的选择与应用。
根除Hp，抗生素的选择尤为重要
当前，Hp对抗菌药物耐药已成为全球普遍现象，是导致其根除率下降的主要危险因素之一。因此，选择何种抗生素对患者治疗疗效具有重要影响。
在根除 Hp治疗方案中，抗生素的选择是治疗方案的基石。选择何种抗生素通常有两种方案，即经验性治疗和药物敏感性检测的个体化治疗：
在经验性治疗过程中：国六共识推荐可以通过了解患者既往抗生素用药史来调整治疗方案，并建议在临床实践中为了避免患者回忆的不确定性造成误差，最好能获得患者的电子病历；而马六共识、2024 IHPWG共识均未提及这一方面的内容。
关于药物敏感性检测的个体化治疗：国六共识认为在有条件下，实行药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案，但在初次治疗中不作常规推荐；而马六共识认为无论是初次根除 Hp还是补救治疗，常规进行抗生素敏感性检测是合理的，但考虑到成本效益，在临床中普遍使用这种策略具有不确定性。
2024 IHPWG共识则建议除了用于一线治疗的克拉霉素敏感性检测外，不再推荐常规的抗生素敏感性检测来指导治疗；2024 ACG指南指出，若在考虑了既往 Hp感染治疗史、抗生素暴露史以及青霉素过敏史后，当治疗方案的选择仍不明确时，建议使用抗生素敏感性试验。
国内外指南Hp根除方案比较及抗生素应用
一、四部指南/共识对各种Hp根除方案的推荐比较
值得注意的是，国外共识/指南均推荐含利福布汀三联疗法根除 Hp，而我国目前尚不推荐。原因在于有可能会进一步加剧结核病的耐药形势。
二、我国“国六共识”推荐的根除Hp抗生素组合及用法
1. 国六共识推荐的经验性根除 Hp的抗生素组合：
∗：综合考虑当地耐药模式及患者抗生素用药史后也可以用于初治、再治 Hp感染患者
2. 国六共识推荐的经验性根除 Hp的抗生素用法：
a：在青霉素过敏的Hp感染患者当中可以用来代替四环素；b：推荐用于难治性Hp感染患者，必要时也可用于初治和再治患者；c：仅推荐用于青霉素过敏的Hp感染患者；A：含大剂量阿莫西林的铋剂四联方案仅推荐用于难治性Hp感染患者；B：用于难治性感染时,甲硝唑推荐用全剂量(1.6g/d) 。
三、国外共识/指南推荐根除Hp相关方案
1. 马六共识
马六共识将H.pylori感染患者的治疗分为一线、二线、三线和四线治疗，并根据克拉霉素耐药率高低来选择根除方案：
Cla:克拉霉素；Lev:左氧氟沙星；Rif:利福布汀
2. 2024 IHPWG共识
在初次治疗中推荐使用铋剂四联疗法（包括 PPI、铋剂、甲硝唑、四环素）；如果克拉霉素耐药性未知或已确认，则不推荐常规使用大剂量双联疗法。
该共识推荐含克拉霉素三联疗法为一线治疗，但前提是仅在确认克拉霉素敏感性后推荐使用；同时，在一线治疗失败后或含克拉霉素三联疗法产生耐药性后，推荐左氧氟沙星、阿莫西林、PPIs+ 铋剂四联疗法。
对于难治性 Hp感染，推荐使用含利福布汀的三联疗法（PPIs、利福布汀和阿莫西林）作为救援治疗。
3. 2024ACG指南
对于既往未接受过 Hp感染治疗的患者，推荐改良的铋剂四联方案（标准剂量PPI bid+次枸橼酸铋120-300mg/次水杨酸铋300mg qid+四环素500mg qid+甲硝唑500mg tid/qid）、利福布汀三联疗法（PPI、利福布汀、阿莫西林）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）联合阿莫西林二联疗法作为一线治疗选择。
对于既往未接受 Hp感染治疗且克拉霉素敏感性未知的患者，建议采用P-CAB-克拉霉素三联治疗（伏诺拉生20mg bid+阿莫西林1g bid+克拉霉素500mg bid）），而不是质子泵抑制剂(PPI)-克拉霉素三联治疗。
对于既往接受过治疗的持续性Hp患者，如果已知对左氧氟沙星敏感，或者改良的铋剂四联方案治疗和含利福布汀的三联疗法以前使用过或无法获得，建议采用含左氧氟沙星的三联疗法。