腰椎管狭窄症的诊治指南：从病因到治疗方案
腰椎管狭窄症的诊治指南：从病因到治疗方案
腰椎管狭窄症是一种常见的脊椎疾病，尤其在患有脊椎病的老年人中更为普遍。这种病症可能由多种因素引起，包括先天性因素和后天的退行性病变。本文将详细介绍腰椎管狭窄症的病因、解剖学分类、影像学检查、鉴别诊断以及治疗方案，帮助读者全面了解这一疾病。
病因与解剖学特征
腰椎管狭窄症是指椎管变窄，是患有脊椎病的老年人中常见的疾病。一些患者的椎管先天较小，随着退行性病变的发生，这类人群更容易出现椎管狭窄症状。脊柱内狭窄的解剖位置包括中央椎管、侧隐窝（关节下）和椎间孔，尽管在许多情况下，多个区域都会受到影响。
临床上，椎管狭窄症可能没有症状，也可能伴有致残症状。椎管狭窄症的典型症状包括臀部和/或腿部痉挛性疼痛，以及站立或行走时主观虚弱。脊柱屈曲或坐下时，症状通常会缓解。三分之一的患者会出现与经典神经根病更相似的单侧疼痛。
正常成人中央椎管的中矢状直径至少为 13 毫米。相对狭窄定义为椎管直径在 10 至 13 毫米之间；患者可能有症状，也可能没有症状。绝对狭窄发生在直径小于 10 毫米时，患者通常有症状。椎间盘突出、退行性脊柱侧凸或峡部脊椎滑脱可导致椎间孔外神经根受压。Wiltse 及其同事描述的远外综合征涉及脊椎滑脱患者 L5 横突和骶翼之间的 L5 根部撞击。脊柱伸展可使椎间孔横截面积减少 20%，中央椎管体积减少高达 67%。
病理解剖学
椎管狭窄的原因包括先天性腰椎椎弓根短小、椎间盘突出、黄韧带内折/增厚以及小关节肥大。椎管狭窄通常与退行性脊椎滑脱有关。椎管变窄导致脊柱狭窄部位的脑脊液被排除，从而限制了马尾的血管和营养供应。由于脊柱处于伸展位置时椎管和神经孔会变窄，因此症状通常在站立和行走时最严重。除了机械压迫外，狭窄对血管的影响还包括行走时硬膜外静脉丛充血，这会动态加剧压迫。
除了这些缓慢进行的退行性解剖变化外，腰椎狭窄症还有一个重要的动态因素。中央管内的可用空间在负荷和伸展时减少，在轴向牵引和屈曲时增加。同样的动态也会影响椎间孔，屈曲时表面积增加 12%，伸展时表面积减少 15%。
退行性脊椎滑脱导致的狭窄
解剖分类与病因分类
椎管狭窄的解剖分类
- 中央
- 侧管
- 入口区（侧隐窝）
- 中间区域（椎间部和椎弓根下方）
- 出口区（椎间孔）
- 椎间孔
- 椎间孔外
椎管狭窄症的病因分类
- 先天性
- 软骨发育不全
- 肢端肥大症
- 获得性
- 退化
- 创伤后
- 脊椎峡部裂（峡部脊椎滑脱）
- 医源性
- 代谢（佩吉特病、萎黄病、氟中毒、弥漫性间质性骨骼肥大、假痛风、草酸盐沉着症）
- 先天性和后天性相结合
影像学分类
Schizas 等人提出了一种基于 MRI 上硬膜囊形态的中央狭窄严重程度分类。Lee 等人提出了一种更为简单的基于 MRI 的中央狭窄分类系统：
- A和B ：轴向 T2 加权图像上未消除马尾前脑脊液 (CSF) 的狭窄被评为零级。
- C和D ：狭窄导致马尾前方没有脑脊液但仍允许马尾分离，被认为是轻度或 1 级。
- E和F ：狭窄导致一些马尾聚集，被认为是中度或 2 级。
- G和H ：狭窄导致马尾各部分之间没有间隙，被认为是重度或 3 级。
Wildermuth 等人提出的基于 MRI 表现的椎间孔狭窄分类。Steuer 等进行了系统回顾，发现以下测量值有助于识别该病症：
- 侧隐窝高度≤2 mm（即定义为上关节面与椎体后缘之间的最窄距离），
- 侧隐窝深度≤3 mm（即定义为上关节面与椎弓根头侧缘处椎体后缘之间的距离），侧隐窝角度<30°（即定义为侧隐窝底部与顶部平行线之间的夹角；）
进行侧隐窝减压，保留至少 50% 的小关节（轴向视图）。在切开侧隐窝后进行最终减压
相关检查
- 肌电图 (EMG)/神经传导研究，以确定是否有支持周围神经病或神经根病的发现；
- 血管检查，以排除血管闭塞性疾病；
- 硬膜外注射/神经阻滞，可提供暂时的症状缓解；
- 以及髋部或膝关节 X 光检查，以排除该区域关节炎的侵袭。
鉴别诊断
- 无椎管狭窄的腰椎病
- 颈椎和胸椎管狭窄症
- 髓核突出
- 腰椎小关节综合征
- 椎骨骨折，有明显畸形或碎片向后突出
- 周围血管疾病
- 血栓形成后静脉跛行
- 粘液水肿性跛行
- 下腔静脉阻塞
- 骶髂关节功能障碍
- 髋关节和膝关节骨关节炎
- 大转子疼痛综合征
- 胫骨前间隙综合征
- 脊柱肿瘤
- 脊髓圆锥和马尾肿瘤
- 神经纤维瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤、皮样瘤、表皮样瘤、脂肪瘤
- 肿瘤转移性扩散
- 周围神经病变
- 周围神经卡压
- 不安腿综合征
- 中风
- 肌筋膜疼痛综合征
- 硬膜外脓肿
- 炎性蛛网膜炎
药物治疗
尽管止痛药和非甾体抗炎药 (NSAID) 被广泛使用，但尚未对腰椎管狭窄症患者进行疗效研究。加巴喷丁是一种抗惊厥和镇痛药，多项试验表明，它可有效治疗各种神经性疼痛综合征，包括糖尿病性神经病变和带状疱疹后神经痛。一项试验发现，在 LSS 患者的“标准治疗”（包括物理疗法和 NSAID）中添加加巴喷丁，可显著增加步行距离，改善疼痛评分并恢复感觉缺陷。
降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽激素，据报道具有镇痛和抗炎作用。据报道，在较早、规模较小的试验中，肌肉注射和皮下注射该药物可改善某些 LSS 患者的步行距离并减轻疼痛。有报道指出，利马前列素片在开始治疗后 1 个月症状有所改善，这些改善在 3 个月时仍能维持。
手术治疗
如果症状表现为虚弱并伴有疼痛，则需要满足两个标准才能进行手术。狭窄程度应为晚期，症状持续时间应少于几个月。如果轻瘫或瘫痪已持续 6-8 个月以上，那么作者认为没有减压的迹象。神经受压持续时间如此之长会导致不可逆转的变化，最终手术几乎没有机会或根本没有机会改善肌肉功能。
理想的手术候选人是年龄不到 70 岁、没有合并症、有严重或非常严重狭窄的放射学证据、长期腿部症状和严重间歇性跛行、中度或无运动障碍、轻度或无背痛。这与以下患者形成对比：狭窄程度轻微、腿部症状轻微或不一致且无明确神经根分布、行走数百米后出现跛行病史、无运动障碍、背痛严重程度与腿部症状相似或更严重。后一类患者接受手术的结果较难预测。
通常情况下，无需进行脊柱融合术。当担心大范围的手术减压可能导致术后不稳定时，可能需要进行关节融合术。此外，对于同时经历椎管狭窄引起的根性疼痛和椎间盘内破裂综合征引起的轴向背痛的患者，可能需要进行融合术。
治疗流程
最后，文献总结的治疗流程如下：
- 初步评估：包括病史采集、体格检查和影像学检查（如MRI、CT等）。
- 非手术治疗：包括药物治疗（如止痛药、NSAIDs、加巴喷丁等）、物理治疗、硬膜外注射等。
- 手术评估：根据病情严重程度、症状持续时间、患者年龄和整体健康状况等因素综合考虑。
- 手术治疗：包括减压手术、椎间孔扩大术等，必要时进行脊柱融合术。
- 康复与随访：术后康复训练和定期随访，监测病情变化和治疗效果。
腰椎管狭窄症的治疗需要个体化，根据患者的具体情况制定合适的治疗方案。对于轻度症状的患者，非手术治疗可能就足够了；而对于症状严重、影响生活质量的患者，手术治疗可能是更好的选择。重要的是，患者应该在专业医生的指导下进行治疗，以确保安全和效果。