中医内外兼治褥疮
中医内外兼治褥疮
褥疮，又称席疮，是长期卧床患者常见的皮肤问题。从西医角度看，褥疮是由于身体局部重压与摩擦导致皮肤溃烂甚至坏死；而中医则认为，除了局部的气滞血瘀，还与个体的整体状态密切相关。本文将详细介绍褥疮的中西医结合治疗方法，包括内治法和外治法，以及预防措施。
左图：长者长期坐轮椅致肢体活动减少，容易诱发多种并发症。右图：褥疮好发于骶尾部、髋部、足跟部、脊背部等易受压和摩擦的部位。
褥疮，在中医典籍中又称为“席疮”，是指长期卧床患者，由于身体局部重压与摩擦而引起皮肤溃烂甚至坏死，常见于半身不遂、下肢瘫痪、久卧病床及长时间昏迷的患者，好发于骶尾部、髋部、足跟部、脊背部等易受压和摩擦的部位。轻者经治疗及细心照护即可痊愈，重者溃烂，渗流组织液，经久不癒，可能引发败血症致死。
目前西医对褥疮有很清楚的临床分级，简述如下：
第一期：皮肤完整未破损，以指按压后，移开时仍见红色的斑印，为皮肤溃疡的先兆。
第二期：部分皮肤损伤，包括表皮全层或部分真皮损伤。此种溃疡是表层的皮肤擦伤、掉皮、有水泡或浅凹出现。
第三期：皮肤全层损伤，包括表皮、真皮及皮下组织的损伤或坏死，往下延伸至筋膜层但未至肌肉层；出现深凹坑，偶有瘻管至附近的组织。
第四期：广泛性的完全皮肤破坏，包括皮下组织的坏死，或深至肌肉、骨头及邻近支持性结构组织的破坏。
中医治疗思路
褥疮发生的原因及机转，从西医角度看，多着重于躯体重量对着褥点的压迫与摩擦、挤压而致受压部位循环不畅，造成局部肌肤失养而坏死、肉腐，进而形成疮疡。中医的观点则除局部之气滞血瘀外，还着重于个体的整体状态，对于久卧伤气，气虚而血行不畅，或久病出现气血亏虚等均列为内治法的辅助重点。因此，在辨证方面除了注意受压部位皮肤是否出现暗红，或色渐趋暗紫，甚至变成黑色坏死皮肤外，还要注意疼痛或不痛、坏死皮肤与周围形成的界限大小，及周围肿势是否平塌散漫，患部是否出现液化溃烂、滋水、腐烂，形成溃疡面等，还要进一步评估患者全身的气血及脏腑功能等加以辨证。
褥疮的治疗则是“未病先防，已病防变”。临床上固然是以预防为主，一旦发现，就需积极防止其恶化。个人的临床经验，褥疮的中医疗法可分内治法、外治法两个方面，而且是以外治法为主，内治法为辅。就预防而言，若评估患者若有较高得褥疮机会的话，除加强护理外，可用“紫草膏”外敷，能获得更好的防治效果。就治疗而言，在外治法方面，可依西医的临床分期，一、二期用“紫草膏”，三、四期则以“金创膏”为宜；如患部组织液渗出较明显或坏死组织较多者，宜配合“腐尽生肌散”，先均匀撒布于疮面后再敷以上述膏药，则能短缩疗程。
内治法方面，依辨证论治方式即可，证属“气滞血瘀”者，宜理气活血，方选血府逐瘀汤加减；若为“蕴毒腐溃”，自当利湿托毒，于此当分湿重或蕴毒明显，分别以透脓散或萆薢渗湿汤为主方，并相配合加减；“气血两虚”证是本病较常见的证型，因褥疮患者多久卧病床，或年老体衰或因过用寒凉药物脾阳受损而间接损及气血，此时自当气血双补，兼以托毒，方选托里消毒散加减，并加重补气养血之品，若见气虚血瘀证者，补阳还五汤加减亦佳，内治法针对第三、四期的褥疮患者而言，可以大大提高外治法的疗效，并缩短疗程。治法：益气通络，养血润肤。
参考方药
黄芪30克，红参15克，白芍10克，鸡血藤15克，当归10克，川芎5克，红花10克，丹参30克，山海螺30克，冬瓜子30克，丝瓜络30克，伸筋草15克，金银花15克，连翘15克，陈皮10克。若肉腐溃脓，可加白芷、桔梗，拔毒排脓；若肉腐不脱，可加炒山甲、炒皂刺。
单方成药：可服八珍丸、人参养荣丸。
局部治疗
（1）局部红肿者，紫草茸油涂擦，或紫色消肿膏薄敷。
（2）溃烂初期，创面表浅者，外用化毒散软膏或紫色消肿膏。
（3）形成创面者，应用中医化腐生肌法：
①疮面有坏死者（腐肉），炎癥仍有扩散，坏死组织与健皮分界不清时，宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量，混匀外敷。
②坏死组织（腐肉）已深达肌肉，或更深而形成窦道时，宜用红血药捻，蘸紫色疽疮膏插入疮口内，外用化毒散软膏加盖。
③坏死组织与正常皮肤分界清楚，而且开始脱落时，宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量，混匀外敷。
④坏死组织已脱落，疮面新生肉芽开始生长时，宜用甘乳膏80克、紫色疽疮膏20克，混匀外敷。
⑤新生肉芽生长良好，疮面边缘已有上皮生长时，宜用珍珠散薄撒疮面，再用甘乳膏制成油纱条覆盖。
⑥用药期间，疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散，甘草油调敷。
西医治疗建议
治疗褥疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。一度褥疮应定时按摩、变换体位，局部酒精涂擦或红外线照射，若炎癥显著，可用0.5%的新霉素溶液湿敷。二度褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。三度褥疮应进行清创处理，溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷，以去除感染。同时可外用促进肉芽组织形成的药物。
溃疡大而清洁者可采用分层皮片移植，或覆以全层皮瓣。对坏疽性溃疡应去除坏死组织，充分引流后再做上述处理。对于创面脓液宜经常培养并做药敏试验，从而指导选择敏感抗生素外用。若无全身感染迹象，一般不需系统使用抗生素。此外对于重癥患者应加强支持疗法。