起始胰岛素治疗，需要掌握 3 个关键问题

起始胰岛素治疗，需要掌握 3 个关键问题

最新发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》针对胰岛素治疗，提供了更为详尽的指导原则，并对基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的固定比例复方（FRC）制剂，给出了明确的剂量调整建议。本文将为您详细解读胰岛素治疗的关键问题。

胰岛素的种类

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

根据作用特点，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物（包括周制剂）、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。其中，超短效胰岛素类似物和短效胰岛素也就是我们常说的餐时胰岛素，主要作用是控制餐后血糖；中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物属于基础胰岛素，主要用于控制非餐时血糖水平。

目前进入临床应用的FRC包括德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）和甘精胰岛素利司那肽注射液（iGlarLixi）。在2型糖尿病（T2DM）患者中，使用基础胰岛素与GLP-1RA的FRC可以简化治疗方案，强效降糖并减少胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险等相关不良反应。

起始胰岛素治疗的时机

以下5种情况应起始胰岛素治疗：

• T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。
• 新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA），首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。
• 新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。
• T2DM患者在生活方式干预和经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%时，即可开始口服降糖药和基础胰岛素或FRC的联合治疗。
• 在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

起始胰岛素治疗的选择

基础胰岛素

当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，可不必停用胰岛素促泌剂。

使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。

起始剂量：建议0.10.2 U/（kg·d）；HbA1c>8.0%者可考虑0.20.3U/（kg·d）起始 ；BMI≥25 kg/m2者可考虑0.3 U/（kg·d）起始 。

剂量调整：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U/（kg·d）；长效胰岛素类似物周制剂每周1次皮下注射给药。

应根据患者血糖情况调整剂量直至达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，或每日基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。

预混胰岛素

预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次的注射方案。

每日1次预混胰岛素方案：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。

每日2次预混胰岛素方案：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4 U/（kg·d），按1∶1比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

T1DM蜜月期：可根据血糖谱来选择预混胰岛素的治疗方案，预混胰岛素不宜用于T1DM的长期血糖控制。

双胰岛素类似物

目前上市的双胰岛素类似物是德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），该药一般从0.1~0.2 U/（kg·d）开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高剂量起始，每日1次注射治疗。

基础胰岛素与GLP-1RA的FRC

• 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每支（3 ml）含有300 U德谷胰岛素和10.8 mg利拉鲁肽。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用法：口服降糖药物治疗的患者，推荐的起始剂量为10剂量单位；从含基础胰岛素成分的任意胰岛素治疗或GLP-1RA治疗转换时，推荐的起始剂量为16剂量单位；建议根据空腹血糖进行剂量调整来优化血糖控制，可在全天任意时间给药，不受进餐影响，建议在每日相同时间给药。

• 甘精胰岛素利司那肽注射笔（Ⅰ）含300 U甘精胰岛素和300 μg利司那肽；注射笔（Ⅱ）含300 U甘精胰岛素和150 μg利司那肽。

甘精胰岛素利司那肽用法：建议基于患者既往的降糖治疗和总体代谢情况，评估患者所需要的甘精胰岛素剂量，选择相应合适的起始剂量，其中评估用量≤10 U的患者，建议起始注射笔（Ⅰ）；评估用量>10 U，建议起始注射笔（Ⅱ），应于餐前1 h内任意时间注射，每日注射1次，并于之后每日同一餐进餐前注射。

两种FRC均建议根据空腹血糖水平调整剂量至达标，日最大剂量以不超过其中GLP-1RA的最大推荐剂量（利司那肽20 μg/d、利拉鲁肽1.8 mg/d）为准。

本文原文来自中国医学论坛报今日内分泌