正确认识低血糖性脑病
正确认识低血糖性脑病
低血糖性脑病是一种由血糖过低引起的一系列临床综合征，可导致昏迷等严重症状。本文将从病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面，全面介绍这一疾病，帮助读者正确认识低血糖性脑病。
图片来源：摄图网
提起糖尿病，相信大家都不会陌生，糖尿病在全球范围内的发病率和患病率近些年均呈上升趋势。我国是名副其实的糖尿病大国，2022年我国成年糖尿病患者人数约为1.48亿，占全球成人糖尿病总数的18%，位列全球第二。糖尿病是一种由胰岛素绝对或相对分泌不足以及利用障碍引发的、以高血糖为标志的慢性疾病。
该疾病主要分为1型、2型和妊娠糖尿病三种类型。病因主要归结为遗传因素和环境因素的共同作用。作为检验科工作人员，我们每天都会检测大量的血糖、尿糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白等。其实，临床上还有少部分患者为低血糖，甚至为低血糖性脑病，其可导致昏迷，如不迅速诊断、紧急处理将造成大脑的不可逆损伤，因此我们有必要对低血糖性脑病进行科普。
低血糖性脑病是指各种原因引起的血糖低于2.8mmol/L而出现的一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的一组临床综合征，其临床表现多样，可以出现昏迷、意识障碍、精神异常等症状。低血糖性脑病是临床昏迷的重要原因之一，需要引起高度重视。
病因
一是器质性低血糖。胰岛素瘤和胰岛B细胞增生导致胰岛素分泌过多可引起空腹低血糖。一些胰外肿瘤如较大的胸、腹腔恶性肿瘤可分泌胰岛素样物质引起低血糖。严重的肝脏疾病可因肝糖原分解及糖异生障碍引起低血糖。某些内分泌疾病如肾上腺糖皮质激素不足也会引起低血糖。罕见的先天性糖代谢障碍疾病例如糖原积累病、半乳糖血症等也会引起低血糖。其他的病因包括严重感染、严重营养不良、自身免疫相关性低血糖症，等等。
二是功能性低血糖。患者并无直接引起本病的器质性疾病，多为进食后胰岛B细胞受刺激分泌胰岛素过多而引起的低血糖症。包括由自主神经功能紊乱引起的反应性低血糖症，胃切除后摄食性低血糖症及早期非胰岛素依赖型糖尿病，等等。
三是外源性低血糖。部分糖尿病患者使用磺脲类降糖药或胰岛素剂量过大亦可引起低血糖。
发病机制
大脑是人体耗氧量最大的器官，其能量主要来源于血中的葡萄糖。但是，脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的需求，因此脑细胞对缺血缺氧十分敏感，较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。脑组织缺血缺氧后会引起脑水肿和脑组织坏死，从而出现相应的临床症状。
临床表现及诊断
低血糖性脑病的临床症状差异较大，与低血糖的速度、年龄、性别、个体差异及原发病等具有密切的关系。
一是交感神经兴奋症状。包括脸色苍白、出汗、心慌、恶心、呕吐、肢体震颤、四肢无力、视物模糊、全身发冷等症状。
二是脑部缺氧缺糖症状。最常见的症状为头痛、头晕、记忆力减退，部分患者可出现定向力障碍、精神障碍、恐惧、幻觉和躁狂等症状，偶尔也可表现为阵挛性、舞蹈性动作等。严重的患者可出现类似癫痫发作、意识模糊、嗜睡甚至昏迷，甚至出现深昏迷、去大脑性强直等濒死状态。如果大脑长期处于严重的低血糖状态则难以恢复，即使经过积极治疗患者也会遗留记忆力下降、认知障碍、精神症状等表现。
怀疑本病时应多次检测血糖，以免遗漏发作性低血糖，空腹血糖及发作时血糖具有重要价值。脑电图呈弥漫性慢波，癫痫发作时可表现为棘-慢波或尖-慢波。颅脑影像学检查多无异常改变，少数患者颅脑CT表现为脑实质大片低密度改变，形似脑水肿，有占位效应。颅脑磁共振检查对严重低血糖患者的诊断有重要意义，表现为对称性或略长T1、长 T2、Flair高信号、DWI 高信号。除此之外，我们还应查血气、肝肾功、电解质、甲功、激素水平等从而明确病因以便积极治疗原发病。
本病根据交感神经兴奋及脑缺氧缺糖症状、静脉血糖低和补充葡萄糖治疗有效等特点常可作出诊断。
此外，本病应注意与癫痫、脑梗死、脑出血、梅尼埃病、精神分裂症、脑供血不足、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、短暂性脑缺血发作等疾病进行鉴别。
治疗
一是急症处理。根据具体情况选择合适的升糖药，首选葡萄糖，快速有效，轻者可口服适量葡萄糖水，重者需静脉注射50%葡萄糖液40~100毫升，必要时可重复应用直至患者清醒，且常需继续静脉点滴10%葡萄糖液，将其血糖维持在较高水平，密切观察数小时甚至一天，以免再度陷入低血糖状态；亦可选用胰升糖素，其作用快速，用药后患者多于数分钟内清醒，但维持时间较短，用药后必须继续给予葡萄糖，以预防低血糖症的复发；如果血糖已维持在11mmol/L的水平一段时间但神志仍不清者，可考虑静脉输入氢化可的松，以利于患者意识的恢复。经升糖治疗后反应仍不佳者或昏迷持续时间较长者，很可能伴有严重的脑水肿，此时可使用甘露醇脱水降颅压。在纠正低血糖的过程中，会有钾离子向细胞内转移造成低钾血症，因此在纠正低血糖的同时要注意补钾治疗。对于癫痫发作，低血糖纠正后可自行缓解，一般无须特殊处理，严重者可予以抗癫痫治疗。
二是病因治疗。尽快寻找确定病因，对治疗疾病并预防疾病复发至关重要。积极治疗原发病，密切监测血糖，必要时请普外科、肾内科、风湿科、肿瘤科等相关科室会诊，加强多学科合作。
三是饮食调理。应少量多餐，均衡饮食，适量摄入各类营养素，以维持正常的胰岛素分泌和代谢功能。