李萃萃：花季少女的难言之隐，骶神经调控技术点亮生命之光
李萃萃：花季少女的难言之隐，骶神经调控技术点亮生命之光
18岁的小张多年来一直饱受大小便失禁的困扰，辗转多家医院进行治疗，却始终无明显改善。疾病不仅带来了身体上的痛苦，更严重影响着小张的心理健康，曾一度让她抑郁到跳河自杀。2023年6月，中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科李萃萃主任团队为小张实施了骶神经调控手术，术后小张的二便功能均得到明显改善。
病例回顾
- 主诉：脊髓栓系术后二便功能障碍10年。
- 现病史：患者因出生后（2018.01.14）肛门闭锁，生长至7-8个月时，于当地乡镇医院行肛门成形术，术后大便不受控制，曾自行扩肛后中断。约10年前患者大便干燥、便秘症状无改善，伴有小便失禁、排尿无力，就诊于当地某医院，核磁影像提示脊髓栓系综合征，给予脊髓栓系松解术，术后症状无改善，且仍进行性加重，进而出现右足趾畸形。约9年前复查腰骶椎MR提示脊髓栓系术后再栓系，再次行脊髓栓系松解术，术后复查脊髓栓系已松解，遗留二便功能障碍，需要长期应用尿不湿。
小张慕名来到中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科门诊。入院后，经过仔细检查评估后，患者为脊髓栓系综合征导致的神经源性膀胱和神经源性直肠，经2次松解手术后，病情未再进展，遗留大小便功能障碍，可以考虑骶神经调控手术。
疾病特点与手术难点
- 脊柱裂与椎板缺如：患者曾因脊柱裂接受多次手术，导致椎板缺如，脊柱解剖结构异常。这使得穿刺过程中存在直接损伤硬膜囊的风险，增加了手术的复杂性和危险性。
- 肛门闭锁与括约肌发育不良：患者曾接受肛门成形术，但肛门结构异常，肛门括约肌发育不良。术前评估提示，此类患者大便功能改善可能不理想，需谨慎评估手术效果。
- 骶椎发育不良与穿刺点选择困难：患者骶椎发育不良，骶3椎体缺如。传统骶神经调控术的穿刺点为骶3神经孔，但该患者因骶椎畸形，需选择假想的骶3神经孔位置，且需多次测试以确定最佳穿刺点。骨性解剖结构的缺失进一步增加了手术失败的风险。
经与患者和家属充分沟通后，手术分2期进行。一期测试手术在术中影像的引导下，通过术中测试，刺激电极最终放置于左侧骶3神经部位。
欣喜的是，术后经过刺激参数的多次优化，在14天的测试治疗期间，患者漏尿次数、漏尿量明显减少，自主排尿量明显增多。鉴于一期测试手术的良好疗效，小张及其家属要求进行二期刺激器永久植入术。
二期手术后，小张的二便功能持续得到改善，之前10天左右才能解一次大便，如今排便节律改为2-3天/次。术前长期应用尿不湿，术后脱脱离尿不湿，偶尔有几滴尿漏出，基本不影响生活。
手术前重度抑郁，术后情绪明显好转，抑郁症状显著减轻，重新对生活产生兴趣，对未来充满希望。
什么是脊髓栓系综合征？
脊髓栓系综合征是指由于各种原因（如先天性及获得性因素）导致脊髓末端黏连于椎管下部，造成脊髓纵向牵拉、圆锥低位、脊髓发生缺血缺氧性病理改变而引起的神经损害症候群。该病多见于新生儿和儿童，成人少见，女性多于男性。
从外观上来看，患儿骶尾部会有皮肤隆起或长出“小尾巴”。其脊髓就像被“乾坤圈”锁住，脊髓无法随身体生长自由移动，逐渐出现神经损伤，继而出现不明原因的大、小便失禁、排尿无力或便秘，学步时下肢力量弱，行走异常，足部畸形等。
专家建议
李萃萃主任指出，脊髓栓系松解术是治疗脊髓栓系综合征的主要方法。手术目的是松解黏连，消除脊髓圆锥所受的张力，以最大限度恢复受损的神经功能。多数患者术后疼痛可缓解或消失，感觉运动功能有一定恢复，但二便功能障碍恢复常不满意。对于脊髓栓系综合征引起的二便功能障碍，骶神经调控手术是一个较好的治疗选择。
骶神经调控又称为“膀胱起搏器”，其通过微创手术在骶神经部位植入电极，对骶神经进行微弱的电刺激，进而调节并恢复自主排尿与排便功能。该手术创伤小，且可先进行体验治疗，有效后再考虑永久植入手术。目前已广泛应用于神经源性膀胱、难治性膀胱过度活动综合征、非梗阻性尿潴留、间质性膀胱炎、盆底疼痛综合征、便秘等疾病的治疗。