肺癌筛查竟是“虚假繁荣”？JTO发文：低剂量CT在普通人群中的过度诊断风险
肺癌筛查竟是“虚假繁荣”？JTO发文：低剂量CT在普通人群中的过度诊断风险
“早诊断、早治疗”是当前学界应对癌症的普遍共识。肺癌作为全球范围内发病率和死亡率极高的恶性肿瘤之一，其筛查和早期诊断一直备受关注。随着低剂量计算机断层扫描（LDCT）被纳入中国健康体检项目，肺癌早期检出率显著提升，但其引发的过度诊断问题正成为公共卫生领域的重要议题。
近期，复旦大学公共卫生学院徐望红教授团队与复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授、上海市浦东新区疾控中心张黎等研究者合作，在Journal of Thoracic Oncology（JTO）发表了一项覆盖321万居民的大规模研究，首次系统量化了LDCT筛查在中国普通风险人群中导致的肺癌过度诊断风险，揭示了性别差异与病理亚型的显著关联。本文攫取关键发现，解析其对肺癌筛查策略的深远影响，以飨读者！
图1 研究发表于JTO
研究设计与过度诊断评估方法
本项基于注册登记的研究纳入了2002年至2020年期间中国上海市浦东新区约321万人口中的46,978例新发肺癌病例和34,475例肺癌死亡病例。研究按性别计算了总发病率、分期发病率、组织学特异性发病率和总死亡率的年龄标准化比率。
自2011年起，LDCT在普通风险人群中开始应用，通过比较应用LDCT前后不同年龄别发病曲线的形态，估算因过度诊断所致的病例数量及其占比。过度诊断的评估基于两个特征性表现：一是发病率显著增加而死亡率保持稳定或下降，二是早期发病率增加而晚期发病率未见下降。
筛查效果存疑：数据背后的真相
1、发病率攀升，死亡率下降
在2002年至2020年期间，癌症登记处共记录了46,978例新发病例（男性：30,375例；女性：16,603例）和34,475例死亡病例（男性：24,696例；女性：9,779例）。
女性的年龄标准化发病率（ASR）从2002-2005年的每10万19.20例上升至2016-2020年的每10万47.69例，男性则从每10万54.59例上升至每10万60.77例。
然而，同期女性的ASR从每10万15.93例下降至每10万13.16例，男性从每10万48.46例下降至每10万40.16例。自2011年以来，发病率显著增加，主要表现为肺腺癌的增加，女性的年平均变化率（AAC）为3.11%（2.60%，3.62%），男性为1.60%（1.21%，2.00%）。
表1 2002-2020年上海市浦东新区中国男性和女性肺癌年龄标准化发病率和死亡率
2、早期肺癌激增，晚期肺癌未降
自2011年以来，男女的早期发病率均有所上升。在女性中，早期（I期）发病率从2002-2005年的每10万1.22例上升至2016-2020年的每10万19.09例，但晚期（II-IV期）发病率并未随之下降（从每10万8.50例上升至每10万9.01例）。当将I期和II期癌症定义为早期，III期和IV期定义为晚期时，也观察到了类似的变化趋势。
同样的，在男性中，早期发病率也显著增加，I期癌症的AAC为1.12%（0.83%，1.42%），I期和II期癌症的AAC为1.11%（0.77%，1.46%），但在2011-2020年期间，晚期发病率略有下降（II-IV期癌症的AAC为-0.32%（-0.81%，0.17%），III-IV期癌症的AAC为-0.31%（-0.75%，0.13%）。
3、过度诊断率呈现性别差异
从年龄特异性发病率曲线（实线）及其对应的预期曲线（虚线）可以观察到发病率在两个性别中均随年龄显著增加，在80-84岁时达到峰值，之后逐渐下降。在整个研究期间，男性的观察发病率接近预期发病率，但2011-2015年和2016-2020年期间，女性的观察发病率曲线却逐渐偏离了预期曲线。
图2 2002-2010年、2011-2015年和2016-2020年期间，根据2002-2010年发病模式，中国上海浦东新区中国男性和女性肺癌的观察和预期年龄特异性发病率
女性肺癌的过度诊断率从2011-2015年的22%增加到2016-2020年的50%，总体过度诊断率为40%（4,857例中的11,998例）。然而，2011-2015年期间，男性的观察病例数少于预期病例数，与2016-2020年期间相比，总体过度诊断率为-2%。研究发现，不同性别和年龄组的过度诊断率差异很大，其中50岁以下女性的过度诊断率超过70%，35岁以下年轻男性的过度诊断率超过30%。
表2 2011年至2020年期间上海浦东新区中国男性和女性肺癌过度诊断率估计值
另外，按组织学类型划分，女性肺腺癌的过度诊断率高达88%，男性为17%。这些数据表明，LDCT筛查在早期肺癌发现中存在显著的过度诊断问题及呈现性别差异。
图3 中国上海浦东新区2002-2010、2011-2015和2016-2020年期间按组织学划分的中国男性和女性肺癌年龄特异性观察发病率和预期发病率
破局之道：从“全民筛查”到“精准狙击”
在这项基于登记系统的研究中，研究观察到发病率和死亡率、早期和晚期发病率的不同长期趋势，以及过度诊断率存在的性别差异等现象。深入分析研究结果后可以看出，这些现象不能简单归因于任何新的风险因素，也不能仅解释为对已知肺癌致病因素暴露的增加。实际上，自2011年以来，LDCT在中国健康检查中的广泛应用，为上述现象提供了一种更为合理的解释。
所以为了在LDCT筛查的益处与风险之间实现最佳平衡，精准地针对高风险个体进行筛查，并妥善处理检测到的病灶，显得尤为重要。这不仅关乎能否有效降低肺癌的死亡率，还涉及到如何避免过度诊断带来的不必要心理负担和医疗资源浪费。
因此，在实际临床工作中，及时更新肺癌筛查指南，制定明确的资格标准和筛查间隔，并倡导根据肺结节的风险特征进行分层管理等措施，或可成为解决问题的关键。从“全民筛查”到“精准狙击”，在精准医疗的蓝图中，肺癌防控的终极目标不应是追求诊断数量的“虚假繁荣”，而是通过精准分层真正提升肺癌防控的效益风险比。
参考文献：
[1] Xie D, Zhang L, He N, Yang C, Zhang R, Chen H, Liu X, Suo C, Wang M, Wei Y, Hao L, Xu W. Overdiagnosis of Lung Cancer due to Introduction of Low-Dose Computed Tomography in Average-Risk Populations in China. J Thorac Oncol. 2025 Feb 13:S1556-0864(25)00072-3. doi: 10.1016/j.jtho.2025.02.013. Epub ahead of print. PMID: 39954810.
本文原文来自医学界肿瘤前沿