单孔胸腔镜手术后镇痛策略：三种神经阻滞的比较
单孔胸腔镜手术后镇痛策略：三种神经阻滞的比较
近年来，肺癌的发病率和死亡率持续攀升，胸腔镜下肺叶切除术已成为早期肺癌患者的主要手术方式。随着单孔胸腔镜手术技术的发展，虽然手术创伤有所减小，但术后疼痛问题仍然不容忽视。最近发表的一项研究对三种神经阻滞方式（肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞）在单孔胸腔镜肺手术后的镇痛效果进行了比较，为临床实践提供了重要参考。
图片来源：全景视觉
研究背景与方法
肺癌的发病率和死亡率持续攀升，2022年的统计数据显示，肺癌在所有恶性肿瘤中的发病率和死亡率均位居第一。目前，胸腔镜下肺叶切除术是早期肺癌患者的主要手术方式。随着人们对舒适化医疗的不断探索，单孔胸腔镜手术技术应运而生。这种技术虽然大大减轻了手术创伤对胸壁肌肉和神经的损伤，但患者在术后仍会出现中重度疼痛，特别是在术后最初的24小时内。
为了寻找最佳的术后镇痛方式，研究人员开展了一项前瞻性、随机对照研究。研究纳入了2020年10月至2022年1月期间接受单孔胸腔镜肺手术的120名患者，其中90例为肺叶切除术，9例为节段切除术，21例为肺楔形切除术。所有参与者均签署书面知情同意书，并进行随机分组。
研究结果
研究发现，与肋间神经阻滞组相比，椎旁神经阻滞组和硬膜外阻滞组在术中舒芬太尼用量、麻醉苏醒时间、术后插管时间以及术后24小时内的静息和咳嗽VAS评分方面均表现出明显优势。具体而言：
- 椎旁神经阻滞组和硬膜外阻滞组：术中舒芬太尼用量较低，麻醉苏醒时间和术后插管时间明显缩短，术后24小时内静息和咳嗽VAS评分较低（p值均＜0.05）。
- 首次PCIA时间、有效按压次数和术后24小时抢救镇痛次数：椎旁神经阻滞组和硬膜外阻滞组均显著优于肋间神经阻滞组（P < 0.05）。
- 不良反应发生率：硬膜外阻滞组较高（P < 0.05）。
三种神经阻滞方式的优劣比较
- 硬膜外麻醉：优点是与阿片类药物联合使用可提供更好的镇痛效果，减少呼吸系统并发症，如肺不张和肺部感染。缺点是恶心、呕吐等胃肠道反应的发生率明显增高，可能导致脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜外感染和脊髓损伤等并发症。禁忌症包括脊柱畸形、神经系统疾病或胸椎解剖结构变化，脓毒症和凝血功能障碍。
- 超声引导下椎旁神经阻滞：优点是可有效阻断胸脊神经交感神经的分支，提供与胸段硬膜外阻滞相当的镇痛效果，术后尿潴留、恶心、呕吐、低血压、肺部感染等并发症发生率低。缺点是可能出现局部血肿、严重低血压和气胸。
- 肋间神经阻滞：优点是可以阻断手术切口附近的肋间神经。缺点是镇痛时间短（6-8小时），需要反复给药或使用阿片类药物来维持术后镇痛。
结论
研究结论显示，椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞在单孔胸腔镜肺手术后的镇痛效果优于肋间神经阻滞。其中，椎旁神经阻滞不仅镇痛效果良好，且副作用和并发症较少，安全性更高。这一发现为临床实践中选择合适的术后镇痛方式提供了重要参考。
本文原文来自丁香园
参考文献：
Shen L, Ye Z, Wang F, Sun GF, Ji C. Comparative analysis of the analgesic effects of intercostal nerve block, ultrasound-guided paravertebral nerve block, and epidural block following single-port thoracoscopic lung surgery. J Cardiothorac Surg. 2024 Jul 1;19(1):406.