大黄牡丹汤方：从《金匮要略》到现代临床应用
大黄牡丹汤方：从《金匮要略》到现代临床应用
肠痈是中医学中描述的一种疾病，主要表现为右下腹疼痛、肿胀等症状，与现代医学中的急性阑尾炎有相似之处。本文将从《金匮要略》中的相关条文出发，详细解析肠痈的病因、症状，并介绍大黄牡丹汤方的组成、功效及临床应用。
这也是《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病脉证中关于肠痈的一个条辨，我们先看条辨原文：
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
这里先解析条辨，再给出方剂。因倪师讲义中这条辨没给出过多解释，我在网上参考了众多医家的智慧，并结合自己的一些理解尝试解释，有不足之处，欢迎各位医家在评论区探讨：
肠痈者：中医理解为肠痈是热毒内聚，正邪交争，营血瘀结于肠中，造成经脉气血不通的一种症状。临床表现为持续伴有阵发性加剧的右下腹痛，肌紧张，反跳痛等一系列不适。
其形成原因多由于：①情绪因素，②饮食不节，③气候骤变的影响，总之不良内因外感造成食物流滞于肠内，积滞日久导致肠道功能失衡，恶性循环，终至痈成。简言之，就是由于情志不舒，饮食失衡，或又遭受到寒暑之邪，多种不良因素综合作用下，肠道局部气血瘀滞，热毒聚合成肠痈。
借肠痈多说一点点，现代医学研究有种观念：胃肠道不仅是消化器官，还是情绪表达器官。1998年国际上“第二大脑”概念出现，胃肠道又被称为“腹脑”、“肠脑”。2012年，“脑一肠一微生态轴”的理念又被专家提出来。《黄帝内经》中也提到：“胃不和则卧不安”，也就是说，胃肠状态影响中枢神经系统。古代理念与今人研究不谋而合，肠与脑之间存在着双向交互作用。所以，我们的肠并不简单！注意气候变化，关注饮食与情绪健康，就能很好地避免肠痈的发生。
①少腹肿痞：少腹部肿起自觉有堵塞胀闷之感。
②按之即痛如淋：用手一按就疼，且有往前阴部的牵引疼，就像淋病那种痛的感觉。
③小便自调：淋病小便不利，此条小便顺畅，这也是症状上与淋症的区分。
④时时发热，自汗出，复恶寒：热毒与正气相交争，营郁卫阻，所以，时不时的发热，出了汗，却又怕冷。
以上①②③④都是肠痈症状
其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也：这条是说由肠痈脉象判断疾病进程：迟紧脉的脓未成。洪脉数脉的脓已成。此方剂中有大黄等药物，许多医家理解：“可下之”就是可用此方，“不可下也”就是不能用此方。这里仔细研读一下，仲师把方剂放于最后，应该是说：这两种情况皆可用此方。后一句有可能是医古文的断句问题：脓已成不？！可下也！也可能是经历世代传抄出现的字误。后面方剂用法中最后一句写道：“有脓当下，如无脓当下血”也可证明这点。另外临床也充分证明：这两种症状用此方都有很好的效果。倪师讲此篇时也提到：脓成或不成，都要靠大黄牡丹汤方，所以，不必纠结。
原方剂：
大黄四两，牡丹皮一两，桃仁五十个，冬瓜仁半升，芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
倪师讲义《伤寒论》附录中给出了汉与今医学常用度量衡对照表中：
一两=15.625克
一升=十合
《伤寒论》倪师讲义最后附录的换算中：
古1升≈现代200毫升
这个方剂在实践中有多种应用，其中主要用于治疗西医所说的急性阑尾炎。上图可见，小肠进入大肠的地方，有一小段叫蚓突，又叫阑尾。
现代医学之前认为：阑尾是个无用的残留器官。但经不断研究又发现：阑尾在哺乳动物身上存在了至少8000万年。这是个什么概念？难道这么久远的过程中，一个“无用器官”都没被进化掉？
最新研究又表明：阑尾位于小肠和大肠之间，是条末端为“死胡同”的狭窄细管，它远离粪便流，使得其具有保护肠道微生物的理想位置和结构。研究发现：阑尾内部有最高的微生物密度且种类多样。现在普遍认为：阑尾是肠道菌群的“安全屋”，为细菌生长提供支持，还能起到正常结肠微生物储存库的作用。在肠道内环境遭遇病原体或抗生素等破坏后，阑尾起到“重建家园的作用”，就如一场大火把山上的树都烧光了，阑尾却小心保存下来所有树种和小树苗。人类能用它保存下来的健康菌群重建能发挥正常功能的胃肠道系统。由此可见，虽然阑尾炎手术已司空见惯，但能用中医的方法保住咱们的小阑尾还是很有必要的。
中医对急性阑尾炎的临床辨证：
①指压阑尾穴，若有压痛，就是阑尾发炎。②急性阑尾炎有时痛到满地打滚，右腹下方剧痛。③痛时右腿弓起来会比较舒服些。
另外，脓若成了，已经没那么痛了，痛处摸上去会发烫。
临床上，当急性阑尾炎在抓药煎药的同时，可针患者阑尾穴帮患者止痛。
下面具体看方剂：
牡丹皮、桃仁这两味药同用能清除肠里淤积造成的发炎，其中桃仁可破血，丹皮可消瘀活血，去热消炎，两者结合作用加倍。
得急性阑尾炎时，病人同时也在发高热，其是肺在发热，肺的热是大肠浊气上升，进入肺产生的，因肺跟大肠相表里，这时也希望多增加肺的津液来退肺的燥热，同样也能帮助大肠，所以要加一味冬瓜仁，而且是重用，重用冬瓜仁可把肺气往下降，高热就退去，此时肺的力量也会集中在下焦，帮助大肠有足够力量能把浊物从阑尾中挤出来。
其中大黄和芒硝此时担当起攻坚的责任，把这些挤出来的浊物破掉，由大便清出去。所以，此方中大黄也需重用。等大便清出，小便呈正常的淡黄色，就可停药。
造成阑尾炎的常见原因也可能是：平时吃东西太快，有壳的、有籽的、未及嚼碎的大颗粒状食粒都统统吞下，这些大颗粒食物残渣顺着肠道蠕动，很容易就滑落到阑尾里，久之造成发炎。所以，古人讲：食不言，寝不语。细嚼慢咽…都是很有道理的。
倪师给出紧急时的临床用量：
大黄四钱（严重时可用五至六钱），牡丹皮，桃仁各五钱，冬瓜仁一两，芒硝三钱（分两包）（台湾的换算：一钱=3.75克，一两=10钱）
芒硝以外的其它药6碗水煮成2碗分两顿，芒硝分2包，每顿冲一包温服。
临床上喝药后会有些药性反应，这个喝许多中药都会有的，不必太过担心。另外，也可能会大便带血（这是脓未成的），也可能排深色黑色宿便等。
另有清代汪昂1694年撰的《汤头歌》里有四句，方便记方：
金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄。
肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。
这里关于肠痈已有三篇：
一方两用的赤豆当归散主要针对腹膜炎的，是三方中最重的症状。
薏仁附子败酱散方主要针对慢性盲肠炎的。
此文的大黄牡丹汤方主要针对急性阑尾炎的。
当然，临床上都需要辨证施治，有时根据症状可两方并用。
最后还是那句话：
但愿世上无疾苦，宁可架上药生尘。