防止痤疮复发，异维A酸累积剂量需要达到多少？大样本数据披露！
防止痤疮复发，异维A酸累积剂量需要达到多少？大样本数据披露！
痤疮是一种常见的炎症性皮肤病，异维A酸是治疗严重痤疮的高效药物。近期，哈佛医学院的研究团队在JAMA Dermatology发表了一篇重要研究，对接受异维A酸治疗的痤疮患者痤疮复发率和异维A酸再使用率进行评估，并确定其相关影响因素。研究发现，女性与痤疮复发率增加显著相关，而累积剂量与痤疮复发率降低相关。
痤疮是一种全球常见的炎症性皮肤病，不仅常见于青春期，也影响大量成年人，尤其是女性。数据显示，全球范围内，痤疮是导致伤残调整寿命年（DALYs）的第18大原因，在皮肤疾病中仅次于特应性皮炎。
异维A酸是治疗严重痤疮的高效药物，也是目前唯一能够使痤疮得到持久缓解的药物治疗方法[1]。尽管其疗效显著，但一些患者可能会经历痤疮复发或需要额外的异维A酸治疗。
传统上，医生们认为口服异维A酸达到一定的总累积剂量可以显著降低痤疮复发的风险。然而，近年来的研究对这一观点提出了挑战。近期，哈佛医学院的Jenny Lai教授团队在JAMA Dermatology上发表了一篇题为“Acne Relapse and IsotretinoinRetrialin Patients With Acne”的研究[2]，对接受异维A酸治疗疗程的痤疮患者痤疮复发率和异维A酸再使用率进行评估，并确定其相关影响因素。
痤疮再复发与哪些因素有关？
本研究利用MarketScan商业理赔数据库中2017年1月1日至2020年12月31日期间的数据，进行了一项回顾性队列研究。确定了年龄在12岁或以上、接受异维A酸治疗4个月或更长时间、在完成异维A酸治疗后连续入组至少1年的痤疮患者，在完成异维A酸治疗后至少有1年的连续随访。
在1,856,012名痤疮患者中，19,907名符合研究的纳入标准，平均[标准差]年龄20.6[7.8]岁；其中52.8%为女性。大多数患者（87.0%）曾接受过皮肤科医生的痤疮咨询。根据2021年美国国家卫生统计中心的人体测量参考数据，按照患者的年龄和性别匹配的平均体重确定了异维A酸累积剂量（mg/kg）和最大日剂量（mg/kg/d）。
对初始异维A酸疗程的平均（标准差）持续时间为5.6（1.6）个月，最大日剂量为0.93（0.27）mg/kg/d，累积剂量为132.4（47.2）mg/kg。
主要结果和测量采用多变量Cox比例风险回归来量化患者人口统计学特征和治疗特征与痤疮复发和异维A酸再使用的关系。
女性与痤疮复发率增加显著相关
痤疮复发患者在异维A酸方案完成后经常接受口服抗生素治疗。Cox比例风险回归模型显示，与男性相比，女性（风险比[HR]，1.43；95%CI，1.35-1.52）与痤疮复发率增加显著相关，异维A酸累积剂量（mg/kg）与痤疮复发率降低相关（HR，0.996；95%CI，0.995-0.997）。（见表1）
表1.痤疮复发和异维A酸再使用的多变量Cox比例风险回归模型
注：由于高变量膨胀因素，最大日剂量和异维A酸累积剂量无法同时被纳入模型。
多变量模型显示，年龄（HR，0.98；95% CI，0.98-0.99）、女性（HR，0.68；95% CI，0.62-0.76）和累积剂量（HR，0.99；95% CI，0.98-0.99）与异维A酸再使用率降低相关。
更高的累积剂量可能会降低痤疮复发和异维A酸再使用的风险
按累积剂量分层表明，在低累积剂量（<120mg/kg）和常规累积剂量（120～220mg/kg）的患者中，累积剂量越高，异维A酸再使用率越低；但在高累积剂量（>220mg/kg）的患者中，异维A酸再使用率却不高，这说明在累积剂量为120mg/kg和/或更高的患者中，最大日剂量（mg/kg/d）与痤疮复发或异维A酸再使用率无负相关。（见表2、3）
表2.按累积剂量分层计算的痤疮复发的多变量Cox比例风险回归模型
注：由于高变量膨胀因素，最大日剂量和异维A酸累积剂量无法同时被纳入模型。
表3.按累积剂量分层的异维A酸再使用的多变量Cox比例风险回归模型
注：由于高变量膨胀因素，最大日剂量和异维A酸累积剂量无法同时被纳入模型。
多变量回归模型显示，女性性别、年龄和累积剂量与异维A酸再使用率降低相关。
痤疮治疗应该达到异维A酸的累积剂量吗？
《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》中提到[1]服用异维A酸的累积剂量可能与痤疮复发有关。较早研究发现，异维A酸累积剂量低于120mg/kg的患者复发率更高，继而认为服用异维A酸累积剂量达到120mg/kg可以有效预防痤疮复发。
共识建议[1]根据患者治疗结束时的皮损恢复情况，以及是否存在痤疮残留皮损，选择适当减少异维A酸剂量（≤0.3mg/kg/d）继续维持治疗。维持治疗一般持续2～3个月或更长时间，具体根据患者皮损改善程度以及患者皮损性质进行调整。
在2024年9月的欧洲皮肤病与性病学会（EADV）上，Vincenzo Bettoli教授和Alison Layton教授就“痤疮治疗应该达到异维A酸的累积剂量吗？”这一议题分别代表正反双方展开了讨论。
两位教授对自己的观点分别进行了研究举证，两位教授的观点有一个共同点，那就是都认为目前大众认定的累积总剂量阈值有一定的争议。
而Jenny Lai教授团队发表的该项研究则表明，超过220mg/kg后，更高的累积剂量可能无助于预防痤疮复发或再次使用异维A酸。
小结
总体而言，上述结果表明，每日剂量可以根据患者的目标和偏好进行个性化调整，在疗程长度和不良反应之间取得平衡。
鉴于异维A酸的不良反应与剂量有关，了解患者特征和治疗因素（如治疗方案和剂量）是否与痤疮复发率有关非常重要。这种理解有助于确定最佳异维A酸剂量，以平衡不良反应，并最大化实现痤疮缓解的可能性。更深入地理解还有助于管理患者的期望，并指导维持治疗计划的决策。
参考文献：
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会. 口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识[J]. 临床皮肤科杂志. 2023; 52(5):298-307.
[2]Jenny Lai, John S. Barbieri,Acne Relapse and Isotretinoin Retrial in Patients With Acne[J].JAMA Dermatology,Published online January 15, 2025.
本文原文来自“医学界”