30岁女性头痛和感觉异常，你会如何诊断？| 病例探究
30岁女性头痛和感觉异常，你会如何诊断？| 病例探究
头痛和感觉异常是临床中常见的症状，然而，其背后的病因却可能错综复杂。近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道了一例引人深思的病例：一名30岁女性因头痛和感觉异常前来就诊。
病例介绍
一名30岁的女性因头痛和感觉异常入院。患者既往健康状况良好。
此次就诊前8天：双脚出现灼热感。接下来的两天，灼热感逐渐蔓延至腿部，轻触即加剧。服用布洛芬后症状未缓解。同时她还感到疲劳，她将此归因于从泰国、日本和夏威夷等地旅行回来后产生的时差反应。
此次就诊前5天：患者因腿部感觉异常在另一家医院急诊科就诊。当时体温为37.2°C，血压120/60 mmHg，心率106次/分，呼吸频率18次/分，血氧饱和度为100%。检查结果报告为正常。肾功能、电解质和血糖检查结果均正常，肌酸激酶水平和莱姆病筛查也正常。白细胞计数为8680/μL（参考范围：3900-11,000），嗜酸性粒细胞计数为870/μL（参考范围：0-450）；实验室检查结果见表1。患者从急诊科出院，计划由其家庭医生进行随访。
此次就诊前3天：感觉异常蔓延至躯干和手臂，并出现头痛。患者开始频繁服用对乙酰氨基酚，但头痛加重。患者在家测量体温，此次就诊前2天有一次体温为38.3°C。
此次就诊前1天：患者因感觉异常和头痛加重在第二家医院的急诊科就诊。体温为36.4°C，血压123/78 mmHg，心率90次/分，呼吸频率18次/分，血氧饱和度为100%。检查结果报告为正常。肾功能血液检查结果正常。二氧化碳水平为19 mmol/L（参考范围：21-30），阴离子间隙为17 mmol/L（参考范围：7-16）。白细胞计数为13,300/μL（参考范围：4200-10,200），嗜酸性粒细胞计数为1050/μL（参考范围：0-400）。其他实验室检查结果见表1。经静脉注射酮咯酸和劳拉西泮后，头痛缓解。患者从急诊科出院，计划由其家庭医生进行随访。患者从急诊科回家后，服用了唑吡坦以帮助睡眠。
就诊当天：患者出现意识混乱；早晨醒来时，她以为自己需要需要收拾行李去度假，当室友试图帮助她躺回床上时，她却无法改变主意。意识混乱持续数小时未缓解，患者的室友将她带到了这家医院进一步评估。
患者病史包括肠易激综合征。用药包括双环胺和利那洛肽。患者与室友居住在新英格兰沿海地区。她不吸烟、不饮酒，也不使用非法药物。患者在此次就诊前12天结束了为期3周的旅行。旅行的第一周去了泰国曼谷，未食用生食。接下来的5天在日本东京，大部分时间待在酒店，吃了多顿寿司。旅行的最后10天在夏威夷度假，多次在海中游泳，并经常食用沙拉和寿司。
检查时，患者体温为37.3°C，血压131/96 mmHg，心率62次/分，呼吸频率24次/分，血氧饱和度为93%。体重指数为26.3。患者警觉但定向力差，显得焦躁不安，回答问题不一致，无法遵循指令。颈部柔软，活动正常，未见皮疹。给予肌肉注射劳拉西泮，放置外周静脉导管并输注静脉液体。进行了实验室和影像学检查。厚薄血涂片显微镜检查未发现寄生虫。采集血样进行培养。头部计算机断层扫描未显示急性颅内异常。
为评估脑脊液（CSF），进行了腰椎穿刺；开放压力为25 cm水柱（参考范围：10-25）。CSF分析显示白细胞计数为694/μL（参考范围：0-5），其中81%为淋巴细胞，9%为单核细胞，8%为嗜酸性粒细胞，2%为中性粒细胞。CSF葡萄糖水平为36 mg/dL（2.0 mmol/L；参考范围：40-70 mg/dL [2.2-3.9 mmol/L]），总蛋白水平为101 mg/dL（参考范围：15-45）。CSF革兰氏染色显示大量白细胞，未见细菌。开始静脉注射头孢曲松、万古霉素、阿昔洛韦和地塞米松治疗。并进行了诊断性检查。
诊断及鉴别诊断
这位既往健康的年轻女性最初表现为双脚的感觉异常或烧灼感。症状在轻触时加重，这种情况称为痛觉超敏。感觉异常逐渐蔓延至双腿。在初步评估这些感觉变化时，全血细胞计数显示轻度嗜酸性粒细胞增多。
感觉异常和嗜酸性粒细胞增多——嗜酸性肉芽肿性多血管炎？
患者的快速进展性感觉异常可能与格林巴利综合征（又称吉兰-巴雷综合征）一致。然而，首次在医院就诊时的检查结果报告为正常，提示反射和肌力完好。格林-巴利综合征患者通常同时存在感觉和运动症状，反射减弱是该病的典型表现。纯感觉型格林-巴利综合征虽有报道，但非常罕见。
布洛芬的使用可能导致嗜酸性粒细胞增多，且患者在发病初期服用了布洛芬；然而，与布洛芬使用相关的感觉异常非常不典型。嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）与嗜酸性粒细胞增多相关，并可能产生与格林-巴利综合征相似的感觉异常。然而，患者既无腿部紫癜性病变，也无全鼻窦炎，使得EGPA的诊断可能性较低。
头痛和发热——外周/中枢神经系统疾病？
患者的临床病程进展至包括头痛、发热以及感觉异常蔓延至躯干和手臂。她在第二家医院就诊时无发热，但实验室检查显示持续嗜酸性粒细胞增多，以及轻度阴离子间隙代谢性酸中毒。感觉异常的进展，加上头痛和发热的出现，提示可能累及外周神经系统或中枢神经系统（CNS）的疾病。在这种情况下，建议进行神经影像学检查和腰椎穿刺以评估CSF。本病例医生认为，对于任何在发热情况下出现新发头痛的患者，应强烈考虑腰椎穿刺以排除CNS感染。
意识混乱——脑炎、CNS感染？
患者在服用一剂唑吡坦后出现意识混乱。尽管这可能是唑吡坦的不良反应，但该患者在出现感觉异常、头痛和可能的间歇性发热后出现意识混乱，提示脑炎的可能性，并进一步增加了对CNS感染的担忧。此时，患者进行了腰椎穿刺。CSF检查显示细胞增多（694个白细胞/μL，其中8%为嗜酸性粒细胞），葡萄糖水平轻度降低，蛋白水平升高；开放压力升高。
嗜酸性脑膜炎？
患者CSF检查显示约56个嗜酸性粒细胞/μL。这一发现与嗜酸性脑膜炎一致。在该患者中，可以快速排除几种非感染性原因引起的嗜酸性脑膜炎，因为她没有CSF分流或癌症的体征或症状。药物可能导致嗜酸性脑膜炎，布洛芬（患者在发病初期服用）是最常与无菌性脑膜炎相关的药物之一。在一项对36名患者的71次无菌性脑膜炎发作的回顾中，超过四分之三的患者在服用布洛芬后24小时内出现头痛。
细化病例描述
感染是嗜酸性脑膜炎最常见的原因，也是该患者的重要考虑因素。该患者临床表现的一个关键方面是其近期旅行。此次就诊前12天，她结束了为期3周的旅行，期间去了曼谷、东京和夏威夷。考虑到这些信息，问题描述可以细化为：一名既往健康的年轻女性，近期前往寄生虫流行地区旅行，出现亚急性起病的进展性感觉异常，并发现外周嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性脑膜炎。
广州管圆线虫感染
嗜酸性脑膜炎最常见的原因是广州管圆线虫病。人类感染最初在台湾被报道，现已分布在东南亚和太平洋岛屿（包括夏威夷）的许多热带和亚热带地区，其分布范围正在扩大。2024年，夏威夷仅确认了5例广州管圆线虫病；然而，考虑到每年有9至1000万游客访问夏威夷，许多人可能接触到感染，但可能在离开夏威夷后才出现症状。
感染可通过多种途径获得：摄入生的或未煮熟的受感染蜗牛或蛞蝓；摄入被受感染蜗牛、蛞蝓或扁虫污染的蔬菜或水果，或含有感染性幼虫的蜗牛或蛞蝓黏液；或摄入受感染的中间宿主（如陆蟹、淡水虾或青蛙），这些中间宿主摄入了受感染的蜗牛。平均潜伏期为摄入后1至2周。
在实验性感染广州管圆线虫的动物模型中，摄入的幼虫通过血行播散迁移至CNS，部分在摄入后4小时内出现在大脑中。在不到2周的时间内，幼虫出现在后颅窝的蛛网膜下腔，然后逐渐扩散至大脑半球。几个月后，幼虫引发了以嗜酸性粒细胞为主的严重急性炎症反应。寄生虫死亡后，在大脑或小脑半球表面形成肉芽肿。在蛛网膜下腔检测到寄生虫，周围无炎症反应——这一发现表明寄生虫在感染3个月后仍然存活。
在人类中，广州管圆线虫病引起的嗜酸性脑膜炎的一般症状包括头痛、恶心、呕吐和发热。如果寄生虫在人类体内的传播路径与大鼠和实验感染的小牛体内的路径相似，则在寄生虫离开血液、进入肌肉、迁移到周围神经，然后进入中枢神经系统后，就会出现神经系统症状。由此产生的迁移性感觉异常可能是疼痛（感觉异常或痛觉超敏）或引发刺痛感（感觉异常），并可能包括肠道或膀胱功能障碍。寄生虫可以通过沿外周神经迁移或直接通过血行播散进入CNS；这两种途径都可能导致头痛、意识混乱、脑病、癫痫发作或眼部受累。
对于曾旅行或居住在广州管圆线虫流行地区并具有典型症状和体征的嗜酸性脑膜炎患者，可以做出CNS广州管圆线虫病的推定诊断。在该患者的病例中，考虑到她曾旅行至该寄生虫流行的地区（夏威夷），存在典型症状和体征，并且基于CSF分析诊断为嗜酸性脑膜炎，她符合广州管圆线虫病推定诊断的标准。通过CSF中广州管圆线虫幼虫的鉴定或酶联免疫吸附试验、核酸扩增检测（NAAT）或下一代测序的确认性检测，可以做出明确诊断。
诊断性检测
早期准确诊断广州管圆线虫病对于指导治疗至关重要。尽管该患者的临床病史、评估和CSF中的嗜酸性粒细胞增多提供了线索，但在外周血或CSF的显微镜检查中未检测到寄生虫。鉴于这种传统诊断方法的敏感性和特异性较低，未在涂片上检测到寄生虫并不意外。
相比之下，核酸扩增检测（NAAT）已成为一种有前景的诊断工具，用于识别广州管圆线虫感染，因其具有高敏感性和特异性。NAAT通过靶向特定的广州管圆线虫基因序列，可以直接检测CSF中的寄生虫DNA。这种分子诊断技术的优势在于能够检测低寄生虫负荷，这对于早期感染或非典型表现的患者特别有价值。研究表明，NAAT的诊断敏感性可超过90%，这大大促进了早期诊断，并减少了对脑活检等侵入性程序的依赖。此外，这些检测可以区分广州管圆线虫和其他引起嗜酸性脑膜炎的寄生虫，从而提高诊断准确性。因此，该患者的CSF样本被送往美国国立卫生研究院进行NAAT，结果显示CSF中存在广州管圆线虫DNA。
最终诊断
广州管圆线虫感染引起的嗜酸性脑膜炎。
治疗讨论
根据患者的旅行史、CSF细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平，推断为广州管圆线虫感染引起的嗜酸性脑膜炎。停用了抗菌治疗，并且在CSFNAAT检测单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒结果为阴性后，也停止了阿昔洛韦治疗。
目前可用于指导广州管圆线虫感染引起的脑膜炎治疗的证据有限。大多数研究排除了表现严重（包括认知变化）的患者。糖皮质激素已被证明能迅速缓解广州管圆线虫感染引起的脑膜炎症状；因此，该患者开始接受14天的高剂量醋酸泼尼松片疗程。关于驱虫药物获益的数据尚不明确，尽管许多专家建议将其与糖皮质激素联合使用。在驱虫药物中，阿苯达唑被认为是首选药物，因为它能穿过血脑屏障并在CSF中达到合理的治疗水平。
在与患者讨论了驱虫治疗的不确定性、潜在获益和影响后，决定在治疗中加入阿苯达唑治疗。开始14天的阿苯达唑疗程，同时使用醋酸泼尼松。对于持续颅内压升高或持续头痛的患者，连续腰椎穿刺可能有所帮助。然而，在该患者中，确定不需要连续腰椎穿刺来管理症状。
治疗结果
通过针对性治疗（阿苯达唑和醋酸泼尼松）以及加巴喷丁和阿米替林（用于感觉异常），头痛和感觉异常得到缓解。在住院第六天，患者出院回家。
本文原文来自《新英格兰医学杂志》