动脉粥样硬化心血管疾病患者，为何需长期服用抗血小板药物？

动脉粥样硬化心血管疾病患者，为何需长期服用抗血小板药物？

动脉粥样硬化心血管疾病是影响人类健康的主要疾病之一，其死亡率居高不下。对于这类疾病患者来说，长期服用抗血小板药物是预防心血管事件的重要手段。本文将为您详细解析为何需要长期服用抗血小板药物，以及如何选择合适的药物。

动脉粥样硬化心血管疾病主要包括冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、闭塞和外周动脉疾病等，是影响人类健康的主要疾病之一。《2024年中国心血管健康与疾病报告》显示，我国城乡居民疾病死亡原因构成中，动脉粥样硬化心血管疾病占首位，2020年分别占农村、城市死因的 48.00%和 45.86%；每5例死亡中有2例死于该疾病。近30年来，基于医院的临床技术服务能力不断增强，我国的医疗可及性和质量指数进步幅度举世瞩目，多项心血管技术已处于世界领先或接近领先水平，但我国动脉粥样硬化性心血管疾病在居民死亡原因中仍然占据较高比例，其原因包括人口老龄化加速、不健康饮食、缺乏身体活动和吸烟等不良生活方式的普遍流行。此外，患者缺乏健康知识，导致对降脂药物和抗血小板药物等核心治疗的依从性差，也是主要原因之一。

在门诊或住院病房工作期间，医生常常遇到不少冠心病、高血压患者提出这样的问题：我血压正常、没有心绞痛了，是不是抗血小板药物可以减半或者不用了？长期服用抗血小板药物，会不会伤胃或出现出血等副作用？

动脉粥样硬化心血管疾病发生、发展病理过程，决定抗血小板药物治疗的必要性

动脉粥样硬化性心血管疾病发生与发展是一个漫长的病理过程。体内动脉血管如供应心脏的冠状动脉、供应脑组织的脑动脉内皮细胞，因长期吸烟、高血压、糖尿病等损伤或因年龄增长而退化，血管内皮保护屏障减弱或不完整，循环血液中血脂主要成分低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过动脉血管内皮，逐渐在内皮下沉积、积聚形成粥样斑块。如积聚产生的斑块数量过多、体积过大，局部炎症导致斑块不稳定、破裂，循环血液中的血小板就会在动脉血管斑块不稳定、破裂处吸附、聚集，并发血栓，导致动脉管腔狭窄、部分或完全阻塞。这种情况发生在冠状动脉，就会引起心肌缺血、缺氧或坏死，可能会导致心绞痛、心肌梗死；在脑动脉，则会引起缺血性脑卒中及继发性脑组织出血。如果服用抗血小板药物治疗，就能有效防止循环血液中的血小板在斑块不稳定、破裂处吸附、聚集，预防血栓形成，防止心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心血管事件发生。

多个循证研究证实抗血小板药物能有效降低动脉粥样硬化心血管疾病相关的心血管事件发生率

大量临床研究证实，抗血小板治疗对于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防有显著益处，抗血小板药物在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、缺血性脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗中得到广泛运用，国内外指南均将双联抗血小板治疗（DAPT）作为急性冠状动脉综合征和置入药物洗脱支架患者的Ⅰ类推荐。

阿司匹林是临床上最早广泛使用的抗血小板药物。1989年，《新英格兰医学杂志》发表了哈佛大学关于阿司匹林预防心肌梗死的大型研究报告，研究表明每天服用325毫克阿司匹林，可以将患者首次心肌梗死的发生率降低44%。此外，超过十万名患者参与的大型荟萃分析显示，若曾患心血管疾病的患者连续服用阿司匹林超过2年，则每1000人中将减少36人再次发生心肌梗死、中风等心血管事件。

氯吡格雷的疗效已在过去20年中由CAPRIE、CURE、CLARITY、COMMIT、PRoFESS和TARDIS等多项研究证实，44000多例动脉粥样硬化性心血管疾病患者服用氯吡格雷，可显著降低心绞痛、心肌梗死和脑卒中等心血管事件发生风险为30%至40%。尤其近20年内，其与阿司匹林联合预防急性冠状动脉综合征和置入药物洗脱支架患者取得显著效果，显著降低心绞痛、心肌梗死、支架置入后再狭窄和脑卒中等心血管事件发生风险。

近期在国内应用的抗血小板药物吲哚布芬，同样得到多个循证医学研究的支持。2022年在AHA（美国心脏协会）科学会议/年会最新科学研究专场公布，并在全球心血管领域顶级期刊《循环》杂志上发表OPTION研究。结果显示吲哚布芬较阿司匹林降低不良心血管临床事件发生率27%。今年在BMC Medicine杂志发表吲哚布芬和阿司匹林真实世界的ASPIRATION研究，也证实吲哚布芬、阿司匹林分别与氯吡格雷或替格瑞洛联合抗血小板治疗，吲哚布芬与阿司匹林对置入药物洗脱支架患者防治不良心血管临床事件发生疗效相同。

动脉粥样硬化心血管疾病患者如何选择抗血小板药物

目前临床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬都是疗效肯定的抗血小板药物，适合动脉粥样硬化心血管疾病患者选择，但临床医生与患者本人除考虑药物疗效外，更关注药物的安全性。

阿司匹林可能引起反酸、恶心、腹胀等消化道症状以及皮下出血，严重者可导致消化道出血。氯吡格雷发生消化道症状相对较少，但与阿司匹林导致消化道出血的危险相似。相较阿司匹林，吲哚布芬胃肠反应少且出血发生率低。荟萃分析显示，吲哚布芬在降低缺血性心脑血管疾病患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率方面的作用与阿司匹林相当，但总体出血、胃肠道反应等的发生率则低于阿司匹林。多项研究提示，吲哚布芬可以作为阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大患者的替代治疗。经常使用阿司匹林的人群，慢性肾功能衰竭风险增加2.5倍，且血尿酸水平增高；对于重度肾功能不全患者，服用氯吡格雷可能增加肾脏不良事件发生率。目前尚无研究报道吲哚布芬可引起肾功能损伤或者肾功能恶化。

总之，目前临床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬都能有效防治心血管不良事件风险，长期服用阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬副作用发生率整体不高。但对有消化道出血病史、现有消化道症状、痛风、肾功能不全或出血风险高患者，可以优先选择吲哚布芬。