心血管患者抗栓治疗新共识：氯吡格雷或优于阿司匹林
心血管患者抗栓治疗新共识：氯吡格雷或优于阿司匹林
对于心血管疾病患者来说，抗栓治疗是一把“双刃剑”：在预防血栓事件的同时，也可能导致消化道出血。特别是在ACS（急性冠脉综合征）消化道高危人群中，选择合适的抗栓药物至关重要。本文将从机制和证据两个方面，详细探讨氯吡格雷与阿司匹林的选择问题。
抗栓治疗是一柄“双刃剑”，对急性冠脉综合征(ACS)患者来说，在减少血栓事件发生的同时也可能导致消化道出血1。而消化道出血会显著增加死亡和不良事件的发生，是抗栓治疗最大的拦路虎。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗至关重要。
从机制看，氯吡格雷的消化道不良反应风险更低
作为与二甲双胍并列的“神药界”扛把子之一，阿司匹林在心血管疾病防治中有举足轻重的地位，但胃肠道副作用却始终是它的“痛点”。作为环氧化酶(COX)抑制剂，阿司匹林的胃肠道出血风险源自其抗血小板作用机制，主要途径有两种2：
- 直接作用于胃黏膜，破坏黏膜屏障
- 通过全身抑制COX活性，减少前列腺素的合成，使胃黏膜的保护屏障作用减弱
作为P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷对消化道的作用机制主要为2：
- 调节胃黏膜血管内皮生长因子的表达，抑制新生微血管形成，使损伤黏膜修复受阻
- 通过抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合，阻止血小板聚集（见图1）
由此可见，阿司匹林可直接导致或加重消化道损伤，而氯吡格雷并不会直接损伤消化道黏膜，而是可能延缓愈合。
图1. 阿司匹林与氯吡格雷的消化道损伤机制
从证据看，氯吡格雷的消化道不良反应风险更低
氯吡格雷与阿司匹林作为代表性的抗血小板药物，在其头对头的国际多中心III期临床试验CAPRIE研究中证实，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡风险达8.7%、胃肠道出血风险25%及胃部不适风险15%（见图2）3。因此，氯吡格雷较阿司匹林的抗血小板作用更优，且胃肠道安全性更好。
图2. CAPRIE研究胃肠道安全性结果
其次，2021年，国内专家制定和发布的中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》推荐，对于行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)置入新一代药物洗脱支架(DES)后的缺血高危慢性冠脉综合征(CCS)患者，可考虑1-3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷等)单药治疗(a级推荐，A类证据)；对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3-6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗(Ⅱa级推荐，A类证据)4。
消化道不良反应是抗血小板药物不可避免的问题，临床实践中应当重视药物的规范化使用，尽可能地降低不良反应风险。基于上述研究证据和指南共识观点，与阿司匹林相比，氯吡格雷的消化道损伤风险更低，可能是更好的选择。
本文原文来自京东健康
参考文献：
- 中华心血管杂志(网络版)编辑委员会. 中华心血管病杂志(网络版), 2021,04(01):1-8.
- 中华医师协会心血管内科医师分会, 等. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.
- CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:1329-1339.
- 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志, 2021,49(5):432-454.