早读｜【顶刊综述】急性单纯不稳定下胫腓联合韧带损伤的分型和诊断方法

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早读｜【顶刊综述】急性单纯不稳定下胫腓联合韧带损伤的分型和诊断方法

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http://www.360doc.com/content/24/0420/22/73164221_1120973822.shtml

下胫腓联合韧带损伤是踝关节损伤中常见的类型之一，其诊断和治疗一直存在诸多争议。本文基于EFORT Open Reviews发表的一篇系统性综述，详细介绍了目前应用于手术治疗的急性单纯不稳定下胫腓联合韧带损伤的分型和诊断方法，并提出一个基于最佳证据的诊断流程。

这篇发表于EFORT Open Reviews系统性综述，主要分析目前应用于手术治疗的急性单纯不稳定下胫腓联合韧带损伤的分型和诊断方法，并提出一个基于最佳证据的诊断流程。尽管下胫腓联合韧带损伤在踝关节骨折中占比20%，在所有踝关节扭伤中占比约17%，且在高强度运动中这一比例高达30%，但目前尚缺乏统一的诊断标准和下胫腓联合韧带损伤的明确定义。未治疗的不稳定下胫腓联合韧带损伤会显著改变胫距关节的接触面积和压力，导致慢性不稳定、功能结果差以及创伤后关节炎等不可逆的后果。目前使用的分型系统和诊断方法多种多样，且往往不能明确地与特定的下胫腓联合韧带损伤相对应。在所研究的分型系统中，Calder、West Point和Sikka分型是最常用的。临床测试中，外旋应力测试（External Rotation Stress Test, ERST）和挤压测试（Squeeze test）最为常见。放射学诊断主要依赖于普通X线和磁共振成像（MRI）。术中不稳定性通常通过关节镜检查来验证。现有的分型系统和诊断方法存在显著的异质性，这导致了在下胫腓联合韧带损伤的评估和治疗中缺乏一致性。为了解决这一问题，研究者提出了一个基于非侵入性诊断和解剖学分型的证据基础诊断流程。该流程强调了在临床检查中使用渥太华足踝规则和特定的下胫腓联合韧带测试，以及在怀疑下胫腓联合韧带损伤时使用MRI的重要性。此外，研究者还推荐在术前使用双侧透视下的外旋应力测试（ERST）来评估联合韧带的稳定性，并据此进行分型。与MRI或关节镜检查相比，透视下ERST具有多个优势：它是一种动态检查，可以在伤后5-7天无需额外麻醉的情况下在门诊进行，也可以在术中进行。它可以双侧进行，未受伤的一侧可以作为参照。最后，它广泛可用且具有成本效益。

分型

'急性'根据ESSKA-AFAS专家小组定义为受伤21天内。临床检查应包括渥太华足踝规则和下胫腓联合韧带特异性测试。然而，临床测试只能提示下胫腓联合韧带损伤，但不能明确区分稳定和不稳定的下胫腓联合韧带损伤。如果临床上怀疑有下胫腓联合韧带损伤，应进行MRI检查。MRI可以清晰地识别完整的AiTFL（稳定）或AiTFL和PiTFL的完全断裂（不稳定）。如果AiTFL受伤/断裂，但PiTFL完好，应进行双侧透视下ERST。与对侧相比，受伤侧MCS的增宽表明不稳定（AiTFL + IOL断裂）的下胫腓联合韧带损伤。随后的损伤应根据特定的下胫腓联合韧带损伤进行分型。其他损伤，如下胫腓前韧带复合体的损伤，应单独分型。

图1：下胫腓联合韧带损伤的不同分型及其对应的解剖结构

图1分为两部分：

A部分展示了下胫腓联合韧带复合体的完整解剖结构，包括下胫腓前韧带（AiTFL）、骨间韧带（IOL）和下胫腓后韧带（PiTFL）。这些结构共同维持着胫腓骨之间的稳定性。

B部分描述了三种不同的下胫腓联合韧带损伤情况：

完整（Intact）：表示下胫腓联合韧带没有损伤。
断裂的AiTFL（Rupt. AiTFL）：表示只有下胫腓前韧带发生断裂。
断裂的AiTFL+IOL（Rupt. AiTFL+IOL）：表示下胫腓前韧带和骨间韧带都发生断裂。
断裂的AiTFL+IOL+PiTFL（Rupt. AiTFL+IOL+PiTFL）：表示前下胫腓韧带、骨间韧带和后下胫腓韧带都发生断裂。

图像通过展示下胫腓韧带的完整性和损伤状态，帮助理解不同类型下胫腓联合韧带损伤对踝关节稳定性的影响。这种分型对于临床诊断和治疗计划的制定至关重要。

图2：不同的下胫腓联合韧带损伤分型系统

图2列出了不同的下胫腓联合韧带损伤分型系统：

Gerber分型包括两个等级（Grade I和II），基于挤压测试（Squeeze）和外旋应力测试（ERST）以及X线的结果。没有提及MRI的使用。
West Point分型包括三个等级（Grade I, II, III），诊断标准包括挤压测试和外旋应力测试，以及X线上踝穴（Mortis）的宽度变化。
Sikka分型包括三个等级（Grade I, IIA, IIB, III），基于MRI结果，特别是关于下胫腓前韧带（AiTFL）和IOL的完整性，以及是否有下胫腓前韧带和IOL的完全断裂。
Calder分型包括三个等级，基于挤压测试或外旋应力测试的结果，以及X线和MRI的结果，特别是关于下胫腓前韧带和挤压测试的阳性结果。
Edwards and DeLee分型提出了踝关节扭伤与潜在性分离的分型，基于X线上踝穴的宽度变化，没有提及MRI的使用。
Kelikian和Kelikian分型包括两个类型（Type I和II），基于下胫腓联合韧带的损伤情况和是否有下胫腓前韧带和IOL的完全断裂。
Marymont分型基于骨扫描和应力X线的结果，包括三个等级（Grade 0, I, II），没有提及MRI的使用。
Porter分型基于X线上下胫腓前韧带、骨间韧带和三角韧带的情况，包括三个等级（Grade I, II, III）。
Massobrio分型基于胫骨和腓骨重叠的程度，包括三个等级（Grade I, II, III）。
Press分型基于临床检查的稳定性和X线上踝穴的宽度变化，包括三个等级（Grade I, II, III）。

诊断流程

图3是一个流程图，描述了一种诊断急性下胫腓联合韧带损伤的临床检查和影像学评估的流程。流程图分为几个步骤，每个步骤都对应不同的临床检查或影像学检查，并根据结果引导下一步的诊断流程。

第一步：临床检查 #1

渥太华足踝规则：这是一组用于评估足踝损伤的临床规则，用于初步判断是否需要进一步的影像学检查。

临床检查 #2：包括几个测试，如在下胫腓前韧带（AiTFL）处的触痛、背屈时的疼痛或无法完成单腿站立测试（Dorsiflexion lunge），以及挤压测试（Squeeze test）和外旋应力测试（External Rotation Stress Test）。

第二步：影像学检查 #1

MRI：使用斜向成像平面的磁共振成像，以确定损伤的类型：
AiTFL损伤：如果MRI显示AiTFL完整或仅有损伤，而没有其他韧带的问题。
AiTFL断裂：如果MRI显示AiTFL断裂。
AiTFL + PiTFL断裂：如果MRI显示AiTFL和下胫腓后韧带（PiTFL）同时断裂。

第三步：影像学检查 #2

双侧透视下ERST：在透视下进行双侧外旋应力测试（Bilateral ERST under fluoroscopy），比较患侧（MCSi）和对侧（MCSc）的中内踝间隙（MCS）：
MCSi = MCSc：表示完整或仅扭伤（Intact/Sprained）。
MCSi > MCSc：表示AiTFL断裂（AiTFL rupture）。
AiTFL + IOL断裂：如果AiTFL和骨间韧带（IOL）同时断裂。
AiTFL + IOL + PiTFL断裂：如果所有三个韧带都断裂。

流程图提供了一个结构化的诊断路径，帮助医生根据临床检查和影像学结果来确定下胫腓联合韧带损伤的类型和严重程度。这种系统化的方法可以提高诊断的准确性，并指导适当的治疗决策。