诊治 ANCA 相关血管炎，至少掌握这 4 点！

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诊治 ANCA 相关血管炎，至少掌握这 4 点！

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抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎是一组以血清中能检测到 ANCA 为最突出特点的系统性小血管炎。经典临床表型包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。

流行病学

全球范围内，总体情况如何？

从全球范围来看，ANCA 相关血管炎的临床表型与患者所在地域和人种相关。在东北亚，ANCA 相关血管炎的发病率为 10～20/百万人口，以 MPA 类型为主，主要受累器官为肾脏。而在欧洲和北美，ANCA 相关血管炎的发病率为 10～30/百万人口，表型与纬度相关，往北以 GPA 为主，往南以 MPA 为主。

中国具体情况如何？

2010 ~ 2015 年间，一项针对 4300 万住院患者的调查显示，在中国 878 家三级医院（覆盖31 个省市自治区）中，超过 1 万人（0.25‰）在出院时被确诊为 ANCA 相关血管炎，且具备北方略多于南方，冬天略多于其他季节，侗族和壮族等少数民族显著高于汉族的特点。

范围缩减到单个医院，情况如何？

赵教授表示，在北京大学第一医院，MPO-ANCA 以中老年人为主，近 10 年平均每年新检出近 300 例。

研究进展

赵明辉教授从遗传、MPO 的抗原决定簇、补体活化 3 个方面向我们介绍了 ANCA 相关血管炎的研究进展。

遗传

早在 2012 年，英国的一项全基因组关联分析（GWAS）研究揭示了PR3-ANCA（HLA-DPA）和 MPO-ANCA（HLA-DQ）阳性血管炎可能是属于不同基因背景的疾病。2019 年，一项中国研究表明，我国罹患 MPO 血管炎患者的易感基因主要是 HLA-DQA10302 和 DQB10303，主要的保护性基因是 HLA-DOB10201 和 DOA10501，并进一步确定了易感 HLA 分子的关键氨基酸。

MPO 的抗原决定簇

一项在 B 细胞抗原表位的研究中证实，抗 MPO 抗体主要识别 MPO 分子的构象性抗原表位。而另一项研究显示，在去除 MPO 分子表面的糖基后，暴露出来的糖基化位点会成为新的 B 细胞抗原表位，即脱糖 MPO 是新的自身抗原，有可能与 ANCA 和抗 GBM 抗体双阳性相关，提示 ANCA 相关血管炎和抗 GBM 病的发病机制可能具有部分共同通路。

补体活化

为什么 MPO-ANCA 可以导致血管炎？无补体参与，为什么会有炎症与坏死？实际上是过去检测补体的相关要求导致了历史性的误解，目前的全球共识是，肾活检通用的检测 C3c 往往检测不出 ANCA 相关小血管炎补体活化的证据，但是检测 C3d 可以。

此前，基于动物模型和患者的系列研究均发现补体旁路途径的活化为 MPO-ANCA 相关血管炎发病机制中的关键环节。其中补体活化产物 C5a 与其相关受体 C5aR1（CD88）的相互作用成为公认的诱发炎症反应的关键环节，也成为治疗干预的关键靶点。

国内针对 C5a 的靶向药物 BDB-001（IFX-1，人源化抗人 C5algG4κ 单克隆抗体）也已经初步证实了其在 MPO-ANCA 阳性血管炎中的疗效。值得注意的是，2023 年，一项源自西班牙的研究发现补体旁路途径相关分子的基因变异决定了 ANCA 相关血管炎患者的疾病易感性和病情严重程度。

临床表现和诊断

临床表现方面，赵明辉教授表示，MPA 是以肾脏受累为主。

诊断方面，应遵循诊断标准综合考虑。通常而言，活动期的患者更易诊断；应注意非特异性症状如发热、乏力、体重下降等类似于消耗性疾病的表现；警惕不典型患者，如 MPO-ANCA。此外，由于发病好似火山爆发，提前发现可能罹患 ANCA 相关血管炎的患者应密切监测。病理学证据依旧是金标准。关于 MPO-ANCA 和 PR3-ANCA 的争论，还有待投票。

治疗策略

ANCA 相关血管炎的治疗包括：初始治疗和维持缓解治疗，前者重在尽快控制炎症，后者重在防止复发，保护肾功能。根据 2024 年 KDIGO 新指南，赵明辉教授总结如下：

在初始治疗阶段

对于无重要生命器官受累的患者，推荐低剂量糖皮质激素联合 CTX ，或低剂量糖皮质激素联合利妥昔单抗，而 C5aR1 的小分子抑制剂 avacopan 可以用于替代糖皮质激素。
对于有重要生命器官受累（例如血肌酐大于 300 μmol/L）的患者，可以采用利妥昔单抗联合 CTX，低剂量糖皮质激素或 avacopan 联合 CTX，或者血浆置换治疗。

在维持治疗阶段