肺炎治疗：头孢 + 阿奇霉素 VS 头孢 + 多西环素，哪个效果更好？
肺炎治疗：头孢 + 阿奇霉素 VS 头孢 + 多西环素，哪个效果更好？
社区获得性肺炎（CAP）是65岁以上人群住院治疗及死亡的重要原因。在治疗CAP时，阿奇霉素（AZM）和多西环素（DOX）联合β-内酰胺类药物的疗效如何？梅奥诊所的最新研究给出了答案。
成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP 的发病率随年龄而增加，是 65 岁以上人群住院治疗及死亡的重要原因，CAP 引起的并发症占老年人全部死亡原因的 20%[1]。
阿奇霉素（azithromycin，AZM）和多西环素（doxycycline，DOX）都可用于 CAP 患者的治疗，但根据指南推荐的适用人群并不完全相同，由于 DOX 在治疗住院 CAP 患者的数据有限报，2019 年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）指南[2]并未推荐「DOX 联合 β-内酰胺类药物」作为住院 CAP 患者的治疗。目前尚无足够的证据支持 β-内酰胺类药物联合 AZM 或 DOX 的优劣性。
为更好地指导临床用药，梅奥诊所的研究者开展了大样本研究，比较使用阿奇霉素或多西环素与 β 内酰胺（BL）药物联合治疗的 CAP 患者的疗效。这一研究结果已以壁报形式公布在近期召开的 ERS 2024 大会上。
本研究以 2018 年 5 月～2022 年 9 月梅奥诊所医院全部 13,933 例诊断为 CAP 的住院患者为研究对象，接受阿奇霉素（AZM）或多西环素（DOX），同时联合一种 β-内酰胺类药物。排除入院前已接受过 AZM 和（或）DOX 的患者。
主要结局指标：住院期间的死亡率。
次要结局指标：90 天生存率、非住院天数（HFD）和急性肾损伤（AKI）。多变量分析调整了年龄、性别、脓毒症和合并症等因素。
共纳入 8,533 例（5,839 例接受 AZM，2,694 例接受 DOX）患者进入统计分析。校正协变量后，AZM 组住院死亡率低于 DOX 组（校正优势比[aOR] 0.76；95% CI 0.61～0.96）。AZM 组的非住院天数高于 DOX 组（校正后估计值 1.04；95% CI 0.67～1.42）。在单因素比较中，与 DOX 相比，AZM 的 90 天生存率更佳（风险比[HR] 0.8；95% CI, 0.71～0.9）。校正协变量后，90 天生存率无差异（校正 HR 0.9；95% CI 0.79～1.04）。与 DOX 相比，AZM 的 AKI 风险较低（aOR 0.77；95% CI 0.61～0.96）。
表 2. 两种抗生素给药方案的临床结局
综上，与DOX 相比，AZM 联合 β-内酰胺类药物治疗的 CAP 患者预后更佳。
这项研究聚焦的是住院患者，那 CAP 的住院标准是什么呢？
中国指南对 CAP 的住院指标评估以 CURB-65 评分为主[3]。CURB-65 由 5 项条目组成，满足 1 项得 1 分：（1）意识障碍；（2）尿素氮 > 7 mmol/L；（3）呼吸频率 > 30 次/min；（4）收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 ≤ 60 mmHg；（5）年龄 ≥ 65 岁。得分 2 分者推荐住院治疗，或在规范院外随访的情况下进行院外治疗；≥ 3 分为高危，应住院治疗。
IDSA & ATS 指南[3]推荐用 PSI 指导初始治疗场所。PSI 由年龄、性别以及 5 大类危险因素综合得出，共有 20 项，具体计算方法如下：
年龄（女性－10 分）加所有危险因素得分总和：
（2）基础疾病：肿瘤（+30 分）；肝病（ +20 分）：充血性心力衰竭（+10 分）；脑血管疾病（+10 分）；肾病（+10 分）；
（3）体征:意识状态改变（+20 分）:呼吸频率 30 次/min（+20分）；收缩压 < 90 mmHg（+20 分）:体温 < 35℃ 或 ≥ 40℃（+15 分）；脉搏 ≥ 125 次/min（+10 分）；
（4）实验室检查:动脉血 pH < 7.35（+30 分）；血尿素氮 = 11 mmol/L（+20 分）；血钠 < 130 mmol/L（+20 分）:血糖 ≥ 14 mmol/L（+10 分）；红细胞压积 < 30%（+10 分）；PaO2< 60 mmHg（或 SpO2< 90%）（+10 分）；
（5）胸部影像：胸腔积液（+10 分）
PSI 分为 I～V 级，指南建议中危：IV 级（91～130 分）；高危：V 级（> 130 分）；Ⅳ 和 Ⅴ 级需住院治疗。
2016 年发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]将非 ICU 住院患者进一步划分为「无基础疾病青壮年」和「有基础疾病或老年人（> 65 岁）」。对于前者：疑似非典型病原体感染首选多西环素/米诺环素或呼吸喹诺酮；在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。具体如下：
2019 年美国 IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎诊疗指南[2,5]中对非重症 CAP 患者的初始治疗推荐如下：
有合并症门诊 CAP
阿莫西林/克拉维酸或头抱菌素联合大环内酯类或多西环素
呼吸隆诺酮类单用
非重症住院 CAP
β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（注射）
我国《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018 年）》[6]中的描述则更为宽泛：对于需要住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。
小结
对于非重症 CAP 住院患者，中国指南类似 IDSA & ATS 指南，强烈推荐不良反应少的呼吸喹诺酮类药物单药方案。IDSA & ATS 指南进一步指出，伴有慢性心肺疾病、肝肾损伤等基础疾病，有抗菌药物及免疫抑制药物服用病史的 CAP 患者治疗方案相同，推荐以左氧氟沙星或莫西沙星为代表的呼吸喹诺酮类。
中国指南中提及的联合用药方案为阿莫西林或者克拉维酸联合阿奇霉素或多西环素，而美国指南仅在门诊有合并症的 CAP 患者中推荐多西环素联合用药方案。
参考文献
[1]. 刘振千,姜毅,冯华松. 抗生素选择策略在老年社区获得性肺炎治疗中的价值[J]. 中国老年学杂志,2013,33(4):817-820.
[2]. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am Respir Crit Care Med, 2019, 200(7): e45-67.
[3]. 谢知言,梁雨晴,张敏,等. 成人社区获得性肺炎抗感染治疗标准方案的中美诊疗指南对比及解析[J]. 国外医药（抗生素分册）,2023,44(6):397-402.
[4]. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.
[5]. 杨凯,朱云颖,肖婷婷,等. 2019年美国 IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎诊疗指南更新特点[J]. 中华临床感染病杂志,2019,12(5):339-343.
[6]. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(2):117-126.