如何处理急性颅脑创伤颅内压升高，一文带你了解！
如何处理急性颅脑创伤颅内压升高，一文带你了解！
急性颅脑创伤（TBI）患者因颅内出血、水肿、脑梗死、脑肿胀等原因，导致颅内压（ICP）升高。同时，颅内压升高是导致TBI患者死亡及残疾的最主要原因。如何有效控制颅内高压是所有神经外科医生面临的挑战和难题，因此，国内专家学者基于《尤曼斯-温神经外科学（第5版）》和《颅内压监测下的管理：西雅图国际重型颅脑创伤专家共识会》等内容，总结出急性TBI颅内高压处理流程，现分享如下。
图1 急性颅脑创伤颅内高压处理流程
与国际现有的颅内高压阶梯治疗方案相比，本处理流程具有以下优势：
对于特重型TBI患者：如来院时已经发生急性颅内高压和脑疝（瞳孔散大），头颅CT显示颅内巨大血肿、严重脑挫裂伤、占位效应明显，不需要经过颅内高压阶梯治疗方案的流程评估，直接经急诊室绿色通道送至手术室行开颅手术。
删除了经循证医学证明无效的治疗方法。
通过ICP监测技术结合临床评分和头颅CT综合研判，能够显著改善严重患者的预后，已经列入美国和中国相关专家共识中。
（1）对拥有ICP监测条件的医疗单位，应该通过动态观察患者的意识和瞳孔、头颅CT扫描和ICP监测相关参数三方面的综合判断，决定颅内高压处理的合理方案。
（2）对于不具备ICP监测条件的单位，根据动态观察意识和瞳孔，结合CT扫描，可对颅内病情做出较为合理的判断，从而制定临床治疗方案。必须加强对患者临床神经系统的观察，尤其是意识和瞳孔。同时，增加动态CT扫描次数，尤其是伤后24 h内必须多次复查头颅CT。
虽然仍然存在争议，但是采用低温治疗控制颅内高压已得到全世界同行的广泛认可。
该处理流程既考虑入院当时TBI患者的即时颅内高压状况给予救治建议，又考虑到了患者病情进展、ICP增高所对应的救治方案。
急性TBI颅内高压分级诊疗
1.0级
ICP升高即采取干预措施，同时可以在所有神经危重患者亚群中实施。干预内容包括：气管插管和机械通气，神经系统评估，抬高床头（15°～30°），镇痛镇静管理，防止人机不同步，监测体温、中心静脉压、呼气末CO2，CPP阈值为60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血红蛋白>7 g/dL，血清钠正常值，持续有创血压监测以及末梢血氧饱和度（SpO2）≥94％。
2.1级
维持CPP（60～70 mmHg），增加镇痛和镇静，间歇性使用高渗药物，可使用脑室外引流装置引流脑脊液（CSF），二氧化碳分压（PaCO2）35～38 mmHg，监测脑电图（EEG），如果认为风险高则采取预防性抗癫痫药。
3.2级
轻度低碳酸血症（32～35 mmHg），神经肌肉阻滞，监测平均动脉压（MAP）评估血压自我调节能力，必要时使用正性肌力药/升压药（如果自律性保持完整）。
4.3级
深度镇静，亚低温治疗（35℃～36℃），通气过度目标PaCO2为30～32 mmHg，以及减去骨瓣减压术。同时，还可以采用以下措施。
（1）进一步增加吸入氧气（FiO2）的浓度达到60％；
（2）呼吸机管理使氧气分压（PaO2）达到150 mmHg，CPP＞70 mmHg；
（3）如果血红蛋白<9 g/dL，则输注红细胞以增加缺氧性颅内高压的氧气输送[如果可以测量脑组织氧张力（PbtO2）]，注意在特定病例中避免中度至重度过度通气。
常见治疗方式总结
1.镇静剂和止痛药
TBI后的第一个48 h内（如果没有ICP升高），建议使用丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼、吗啡等镇静镇痛药物来保护大脑，优先使用具有抗癫痫作用和短效的镇静剂，使用流程见图2。
常用剂量：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、芬太尼1～4 µg/（kg·h）
图2 镇静剂使用及停药流程
2.高渗疗法
甘露醇通常以每4～6 h 0.25～1 g/kg的剂量给药，而高渗盐水的浓度则可为3％～7％甚至23.4％不等。两种治疗方式仍存在争议，但是指南建议使用甘露醇（0.25～1 g/kg）代替高渗盐水。
3.CSF引流
CSF引流是降低ICP的有效方法，但长期效果未得到验证。脑室内引流管通常通过Kocher点放置在脑室前角，距冠状缝前2 cm，距中线2.5～3 cm，指向同侧内眼角矢状面与外耳道冠状面交点（约Monro孔位置），最正确的校准点（零点）应该在Monro孔（外耳道水平）。
4.PaCO2管理
过度通气可以通过增加患者机械通气的潮气量或呼吸频率来实现。在一般的神经危重症治疗中，作为“第0级”的一部分，根据患者实际情况决定治疗方式。
5.代谢抑制管理（巴比妥酸盐）
戊巴比妥的经典剂量应为5～7 mg/kg或5～10 mg/kg，而硫喷妥的中位负荷量应为15 mg/kg，然后继续静脉滴注100 mg/（kg·d）。对中枢神经系统的抑制作用会在15 min内发生，但这一点因患者而异。
6.去骨瓣减压术（DC）
DC指切除部分头骨以治疗难治性高ICP，是“阶梯疗法”中最激进的一步。当颅内血肿清除手术后没有回纳骨瓣时，DC被称为“初次减压”，而当其他治疗失败后再进行DC时，DC被认为是“再次减压”。
DC可以大骨瓣（直径至少12 cm×15 cm）或双骨瓣来实施，但是，DC的最佳适应证、技术问题和时机仍存在争议。
参考文献：
- 江基尧，冯军峰，杨小锋等。急性颅脑创伤颅高压处理流程 [J]. 中华神经外科杂志，2025.