小细胞肺癌，国内外治疗方案大比拼（2025.2版）
小细胞肺癌，国内外治疗方案大比拼（2025.2版）
小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度较高的肺癌类型，其治疗方案的选择对于患者的预后至关重要。本文将对比CSCO（中国临床肿瘤学会）和NCCN（美国国家综合癌症网络）的治疗指南，详细阐述小细胞肺癌的分期、不同分期的治疗方案、以及治疗后的疗效评估和后续治疗建议。
与非小细胞肺癌类似，小细胞肺癌也有TNM分期，详细地将小细胞肺癌分为了I-IV期，但临床上更习惯应用的分期是AJCC TNM分期方法与VALG二期分期法相结合，将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。具体的分期原则如下：
小细胞肺癌分期
局限期小细胞肺癌
AJCC（第8版）的I-Ⅲ期（任何T、任何N、M0），可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。
广泛期小细胞肺癌
AJCC（第8版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b），或者T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。
针对不同的分期，以及患者的不同身体状态，都有不同的治疗方案。
局限期小细胞肺癌的治疗
T1-2，N0
- 适合手术的患者
- I 级推荐（均为2A类）
- 初始治疗：肺叶切除术+肺门、纵膈淋巴结清扫术；
- 辅助治疗：N0（辅助化疗，依托泊苷+顺铂/卡铂）；N1（辅助化疗±纵膈放疗）；N2（全身治疗＋纵膈放疗）
- III 级推荐：预防性脑放疗（PCI）（3类）
- 不适宜手术或不愿意手术患者
- I级推荐：立体定向放射治疗（SBRT/SABR）后化疗（2A类）；化疗+同步/续贯放疗（1类）
- III级推荐：CR或PR的患者行PCI（3类）
超过T1-2，N0
PS 0-2（均为1类）
I 级推荐：化疗+同步/序贯放疗（化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂）
II 级推荐：CR或PR的患者行PCI
PS 3-4（由SCLC导致）
I 级推荐：化疗±放疗（化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂）（2A）
II 级推荐：CR或PR的患者行PCI（1类）
PS 3-4（非SCLC导致）
最佳支持治疗
I-IIA：T1-2,N0,M0
- 纵膈病理分期阴性
- 初始治疗：肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫或采样
- 辅助治疗：1）R0切除：N0（全身治疗，治疗方案见后文，下同）；N+（全身治疗＋纵膈放疗，同步/续贯）。2）R1/2切除：全身治疗±同步放疗
- 身体不能耐受手术或决定不行手术切除
- 1）立体定向消融放疗→全身治疗（若放疗延迟，也可先行全身治疗）
- 2）全身治疗+同步放疗
IIB-IIIB：T3-4,N0,M0；T1-4,N1-3,M0
- 初始治疗
- PS 0-2
- 初始治疗：全身治疗+同步放疗
- PS 3-4（由SCLC导致）
- 初始治疗：全身治疗±放疗（同步/续贯）
- PS 3-4（非SCLC导致）
- 个体化治疗包括支持治疗
- 辅助治疗
- 初始治疗疾病缓解或稳定，度伐利尤单抗维持治疗
广泛期小细胞肺癌的初始治疗（一线）
无局部症状且无脑转移
PS 0-2 & PS 3-4（由SCLC导致）
I 级推荐（1类）：
化疗+免疫治疗：（斯鲁利单抗/阿得贝利单抗/阿替利珠单抗/度伐利尤单抗）+依托泊苷+卡铂4周期后免疫单药维持治疗（首选）；
化疗：依托泊苷+顺铂/卡铂；伊立替康+顺铂/卡铂
曲拉西利/G-CSF（含铂化疗±免疫前预防应用）
II 级推荐（2A）：依托泊苷+洛铂；CR或PR的患者，胸部放疗、预防性脑放疗；
III级推荐（1类）：替雷利珠+依托泊苷+卡铂/顺铂4周期后免疫单药维持治疗；特瑞普利+依托泊苷+卡铂/顺铂4-6周期后免疫单药维持治疗
PS 3-4（非SCLC导致）
最佳支持治疗
有局部症状且无脑转移
上腔静脉综合征（均为2A）
I级推荐：临床症状严重者：放疗+化疗；临床症状较轻者：化疗+放疗
II级推荐：CR或PR的患者行PCI
脊髓压迫症（均为2A）
I级推荐：局部放疗控制压迫症状+EP/EC/IP/IC方案化疗
骨转移（均为2A）
I级推荐：EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗；有骨折高危患者可采取骨科固定
伴脑转移
无症状
I级推荐：先阿替利珠/斯鲁利/阿得贝利单抗+EC方案，后全脑放疗（1A）；先度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案，后全脑放疗（1A）；先EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑放疗（2A）；
曲拉西利/G-CSF（含铂化疗±免疫前预防应用）
II级推荐（2A）：CR或PR的患者，胸部放疗
III级推荐：先替雷利珠/特瑞普利单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案，后全脑放疗（1A）
有症状
I级推荐：先全脑放疗，症状稳定后斯鲁利/阿得贝利/阿替利珠单抗+EC方案化疗（1类）；先全脑放疗，后度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案（1类）；先全脑放疗，症状稳定后EP/EC/IP/IC方案化疗（2A）
II级推荐：CR或PR的患者，胸部放疗（2A）
III级推荐：先全脑放疗，后替雷利珠/特瑞普利单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案（1A）
广泛期小细胞肺癌的初始治疗（一线）
无局部症状且无脑转移
PS 0-2 & PS 3-4（由SCLC导致）
初始治疗：全身治疗，支持治疗
PS 3-4（非SCLC导致）
初始治疗：个体化治疗包括支持治疗
有局部症状且无脑转移
上腔静脉综合征、肺叶梗阻、骨转移
初始治疗：全身治疗±症状部位放疗；如果因为骨结构破坏而存在骨折的高风险，考虑骨科固定和姑息性外放疗
脊髓压迫
初始治疗：使用类固醇激素；全身治疗±放疗（序贯）【出现神经系统症状时，首选放疗，然后再进行全身治疗。如果不能迅速开始放疗或控制全身症状更为紧迫，则可先行全身治疗】
有脑转移
无症状
初始治疗：可能在开始脑放疗前，先进行全身治疗
有症状
初始治疗：在全身治疗前行脑放疗，除非需要立即全身治疗；使用类固醇激素
备注（CSCO）
- T1-2N0局限期SCLC患者的标准治疗：手术+辅助化疗；术后N+患者：建议加用辅助胸部放疗。
- 超过T1-2N0患者标准治疗：同步/序贯放化疗（同步放化疗优于序贯放化疗）。
- 局限期的脑预防性放疗。建议PCI：放化疗治疗达PR/CR患者；酌情PCI：接受根治性手术和系统化疗的I期SCLC患者有争议；不建议PCI：高龄、PS> 2、神经认知受损者。
- 广泛期：
- a. 无局部症状且无脑转移，前期治疗达CR/PR：可考虑行胸部放疗，慎重考虑PCI；
- b. 有局部症状，放疗主要做姑息减症作用；
- c. 脑转移，PCI疗效需进一步探索。
初始治疗后的疗效评估
完全缓解或部分缓解
局限期
行预防性脑照射（PCI）或考虑行脑部MRI监测，在完成初始治疗后：第1-2年，每3个月复查一次；第3年，每6个月复查一次；往后，每年复查1次
广泛期
监测脑MRI± 考虑PCI，考虑胸部放疗。在完成初始治疗后：第1年，每2个月复查一次；第2-3年，每3-4个月复查一次；第4-5年，每6个月复查一次；往后，每年复查一次
疾病稳定
局限期
在完成初始治疗后：第1-2年，每3个月复查一次；第3年，每6个月复查一次；往后，每年复查1次
广泛期
在完成初始治疗后：第1年，每2个月复查一次；第2-3年，每3-4个月复查一次；第4-5年，每6个月复查一次；往后，每年复查一次
原发疾病进展
- 参见后文“后线治疗”
小细胞肺癌的二线治疗
复发≤6个月
- PS评分0-2分
- I级推荐：拓扑替康（1类）；临床试验
- II级推荐（2A）：伊立替康；紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；口服型依托泊苷；长春瑞滨；替莫唑胺；曲拉西利/G-CSF（拓扑替康前预防应用）
- III级推荐：苯达莫司汀（2B）；芦比替定（2A）
复发>6个月
- I级推荐：选用原方案[1]
- III级推荐：芦比替定（2A）
- [1]不适用于一线联合免疫治疗患者，对于使用免疫维持治疗＞6个月后复发患者，建议再次使用依托泊苷+顺铂/卡铂。
复发≤6个月
- PS评分0-2分
- 首选方案：临床试验；芦比替定；拓扑替康口服或静脉输注；伊立替康；Tarlatamab-dlle(塔拉妥单抗)；重新挑战含铂双药化疗（若复发时间3-6个月）
- 其他方案：纳武利尤单抗/帕博利珠单抗(若之前未使用过免疫检查点抑制剂)；紫杉醇；替莫唑胺；环磷酰胺/阿霉素/长春新碱；多西他赛；吉西他滨；口服型依托泊苷
复发>6个月
- 首选方案：临床试验；重新挑战含铂双药化疗
- 其他方案：芦比替定；拓扑替康口服或静脉输注；伊立替康；Tarlatamab-dlle(塔拉妥单抗)
备注
- 复发≤6个月或＞6个月，对PS评分2的患者考虑减少剂量或生长因子支持
小细胞肺癌的三线治疗
三线及以上治疗
- PS 0-2
- I级推荐：安罗替尼（2A）
- II级推荐：参加临床试验；帕博利珠单抗（2A）；纳武单抗（2A）
后线治疗
- 复发或原发疾病进展
- PS 0-2
- 后续全身治疗；姑息对症处理（包括对症状部位局部放疗）
- PS 3-4
- 姑息对症处理（包括对症状部位局部放疗）
NCCN丨初始或辅助治疗的全身方案
局限期（推荐4个周期）
- 首选方案：顺铂 75mg/m2第1天+依托泊苷 100mg/m2 第1、2、3天；顺铂60mg/m2第1天+依托泊苷120mg/m2 第1、2、3天
- 巩固治疗：度伐利尤单抗1500mg d1 每28天重复
- 其他方案：顺铂25mg/m2第1、2、3天+依托泊苷100mg/m2第1、2、3天；卡铂 AUC 5-6 第1天+依托泊苷 100mg/m2 第1、2、3天
- 计划的周期长度：应在同步放疗期间每21-28天一次；
- 在全身治疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1类）；
- 在同步全身治疗+放疗期间，不推荐使用髓系生长因子（不使用GM-CSF是1类）。
广泛期
- （推荐4个周期，根据疗效及耐受性某些可6个周期）
- 首选方案：卡铂 AUC 5 第1天 + 依托泊苷 100mg/m2 第1、2、3天+阿特珠单抗 1200mg 第1天（每21天重复×4周期）再序贯阿特珠单抗维持治疗1200mg（每21天重复）（1类）；
- 卡铂 AUC 5第1天 + 依托泊苷100mg/m2 第1、2、3天+阿特珠单抗 1200mg第1天（每21天重复×4周期）再序贯阿特珠单抗维持治疗1680mg（每28天重复）（1类）；
- 卡铂 AUC 5-6 第1天 + 依托泊苷80-100mg/m2 第1、2、3天+度伐利尤单抗1500mg第1天（每21天重复×4周期）再序贯度伐利尤单抗维持治疗1500mg（每28天重复）（1类）；
- 顺铂75-80mg/m2第1天 + 依托泊苷80-100mg/m2 第1、2、3天+度伐利尤单抗1500mg第1天（每21天重复×4周期）再序度伐利尤单抗维持治疗1500mg（每28天重复）（1类）
- 其他方案：卡铂 AUC 5-6 第1天+依托泊苷 100mg/m2 第1、2、3天；顺铂 75mg/m2第1天+依托泊苷 100mg/m2 第1、2、3天；顺铂 80mg/m2第1天+依托泊苷 80mg/m2 第1、2、3天；顺铂 25mg/m2第1、2、3天+依托泊苷 100mg/m2第1、2、3天
- 用于某些情况的方案：卡铂 AUC 5天 第1天+伊立替康 50mg/m2第1、8、15天；顺铂 60mg/m2第1天+伊立替康 60mg/m2 第1、8、15天；顺铂 30mg/m2第1、8天+伊立替康 65mg/m2 第1、8天
