保险理赔纠纷中尸检程序缺失的司法认定标准
保险理赔纠纷中尸检程序缺失的司法认定标准
在被保险人发生死亡事故的案件中，保险公司为了查明真实死因，通常会提出对被保险人进行尸检，但大部分家属出于情感、伦理或宗教习俗等因素对尸检是非常抗拒的，这一矛盾往往会导致理赔纠纷的产生。
司法实践表明，尸检争议多集中在被保险人未经医疗机构救治或在医疗机构救治前死亡的案件，当投保险种为意外险时，被保险人的死亡原因究竟是意外、疾病还是自杀存疑，这类矛盾往往会更加突出。
在这类纠纷案件中，保险公司往往会援引《保险法》第22条，主张受益人负有“初步举证义务”和“提供证明和资料的协助义务”，认为家属拒绝尸检构成“妨碍举证”，应承担不利推定。家属则依据《民法典》第994条对死者遗体保护的权利，质疑保险公司滥用合同优势地位，将尸检变相设置为理赔门槛；也会依据《保险法》司法解释三第21条，要求保险公司承担被保险人系自杀的举证责任。尸检程序如同一面棱镜，折射出保险公司风险控制与保险消费者权益保护之间的深层张力。
本研究对裁判文书网中自2019年起至今各地高院出现的尸检争议案件进行归纳整理，试图穿透“拒绝尸检即拒赔”的经验主义叙事，通过实证分析揭示司法裁判的真实逻辑及趋势，为构建更精细化的利益平衡规则提供智识参考。
一
数据概况
通过裁判文书网进行关键词检索，选择标题中包含“保险”、正文中包含“尸检”、法院级别为“高级人民法院”的案例，共223个，其中2019年以后的案例有107个。然后逐一对这107个案例进行筛选，最终筛选出51个符合本研究主题的案例。
表1 意外险未尸检拒赔案例法院分布
这51个案例中，最终法院判决保险公司需要承担赔偿责任的案件数为28个，占比55%；判决驳回原告赔偿诉讼请求的案件数为21个，占比41%；基于事故原因无法确定，判决保险公司按比例承担赔偿责任的案件数为2个，占比4%。
图1 意外险未尸检拒赔案例判决结果分布
二
判决保险公司承担赔偿责任裁判观点总结
通过对28个判赔案例的裁判观点进行分析，发现存在以下共性：
1. 原告对被保险人系意外死亡进行了初步举证
如果原告（一般为保单受益人或被保险人的法定继承人）已经提供病历、交通事故认定书、死亡证明、火化证明、村委会证明或证人证言等资料，这些资料能够相互佐证形成证据优势，证明被保险人系意外身故，则法院倾向于认定保险公司应当承担赔偿责任。
2. 保险公司未能提供充分证据证明被保险人系非意外原因死亡
如（2024）鲁民申6993号保险公司认为被保险人刚因涉嫌保险诈骗罪被立案侦查，事故非意外可能性大，但仅是主观推断而无其他证据佐证。
再如（2018）浙民再197号，医院出具的死亡证明第一联载明（a）直接死亡原因是头部外伤，（b）引起（a）的疾病或情况“心跳呼吸骤停”，第一联给到家属。第二三四联医院留存，后医院将直接死亡原因改成“猝死”，引起直接死亡原因改成“运动时摔倒”。保险公司认为死因为疾病，原告认为死亡原因是意外。此案经一审、二审驳回诉讼请求，再审法院认定医院出具的死亡证明第一联和第二三四联不一致且相互有矛盾，死亡证明难以作为认定被保险人死亡的依据，被保险人死因不明确。在保险公司不能提供其他证据予以佐证的情况下，拒赔缺乏法律依据。
3. 保险公司未要求尸检或未及时要求尸检
如（2021）豫民申7386号被保险人死亡证明记载死亡原因为“呼吸心跳骤停”，保险公司认为“呼吸心跳骤停”系疾病而非意外，在处理理赔时未经调查径直拒赔。法院认为保险公司作为专业机构，并未及时通知对遗体进行尸检，导致尸体火化后无法确定真实的死因。在无充分证据证明被保险人在工作前即有身体不适症状或者其之前曾有相关病史的情况下，其死亡应认定为意外，保险公司应当承担保险责任。
再如（2020）湘民申877号，被保险人在家中摔倒身故后，家属及时向保险公司报案，调查人员进行现场勘验未提出异议，于被保险人安葬后保险公司才提出尸检要求，家属拒绝。法院认为保险公司未告知被保险人的亲属在未进行尸检时不能下葬，应承担举证不能的不利后果。
4. 保险公司要求尸检但通知未送达或无充分理由要求尸检
如（2020）苏民申6925号，保险公司虽然主张要求对尸体进行尸检，但法院认为其通知的对象为董某，现有证据无法证明董某有权代理受益人处理保险事宜，故不能将无法尸检致使死亡原因无法查明归责于原告，判决保险公司全额赔偿。
再如（2019）皖民申3294号，法院指出，尸检的义务并不是保险合同约定的属于受益人的责任，在原告提供了公安机关证明已初步证明保险事故是意外所致的情况下，保险公司仅下达尸检告知书，将举证责任转嫁给死者家属，最终导致无法查明有争议的死亡原因，对此，保险公司应当承担举证不能的法律后果。
三
判决驳回原告的赔偿诉讼请求裁判观点总结
通过对21个驳回案例的裁判观点进行分析，发现存在以下共性：
1. 原告未完成对被保险人意外身故的举证
如（2020）晋民申1217号，公安局的死亡注销户口证明和死亡医学证明、医院的诊断证明均认定被保险人为猝死。原告提供目击证人试图证明引发猝死的原因是意外，法院认为原告提交的证据无法充分证明被保险人系意外跌落致死。案涉保单为分期缴费，投保人已按约定多次缴纳保费，应当认定投保人知悉和了解保险合同的内容，原告主张保险公司未尽免责条款的提示和说明义务不符合法律规定。
再如（2019）黔民申3753号，警察出警时被保险人已经死亡，村委会出具意外死亡证明。法院认为村委会作为村民自治组织，不具有自然人的亲历性，出具的意外死亡证明无其他证据加以佐证，故就该份证据而言不足以达到被保险人系意外身故的证明目的。
2. 保险公司及时通知尸检但原告不予配合
如（2020）苏民申4027号，被保险人如厕时脚下一滑跌倒，后口吐白沫约5分钟死亡。事故发生前一天，被保险人在当地卫生院就医主诉头晕头昏一周。法院认为依照日常生活经验，正常人蹲下后跌倒通常不会导致死亡，被保险人无明显外伤又口吐白沫，一般应认定为自身疾病突发，只有尸检才能确定死因。被保险人抢救时身体无外伤，结合前一天的就医记录，不能排除系被保险人自身疾病突发导致死亡。因原告要求不尸检，导致死因无法查明，应当承担其不利后果。
再如（2021）豫民申9208号，被保险人被发现在自家养鸡场内死亡，颅脑CT显示颅内见大量积液（脑实质液化所致）。保险公司建议对尸检，并说明如果不同意致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，家属不同意尸检。法院认为由于原告未能举证证明被保险人的死亡属于案涉保险合同约定的保险人承担保险责任的情形，判决驳回其诉讼请求。
3. 投保时被保险人患有严重疾病，隐瞒投保后短期内出险
如（2020）豫民申8693号，被保险人投保意外险时隐瞒恶性肿瘤病情，去世前13天多次入院诊治恶性肿瘤。法院认为因原告不同意尸检，被保险人死因不明。在投保过程中被保险人存在隐瞒病史，未如实告知，且被保险人死因不明，没有证据证明被保险人死于意外，判决驳回申请人诉讼请求并无不当。
四
判决按照比例承担赔偿责任的裁判观点总结
本次检索仅有2个案例最终系按比例承担赔偿责任，其中一个是（2019）苏民申6596号，病历显示被保险人因“头部撞击在门上，即送我院急诊”，诊断为“脑血管意外、高血压”。保险公司当天送达尸检通知书，但家属拒绝尸检。法院认为，保险公司否认被保险人死亡属于意外事故，虽然当天下发尸检通知书，但家属拒绝尸检不违背公序良俗。且被保险人受外伤属实，即使尸检也不排除外伤作为高血压、脑干出血诱发因素的可能，进而排除意外事故。保险公司仅以家属拒绝尸检为由主张保险人系疾病死亡，难以成立。故法院认定保险公司承担50%的赔偿责任。
另外一个案例是（2021）豫民申7369号，3月28日被保险人死亡，诊断证明书载明死因疑似心肌梗塞。4月1日家属报案，保险公司4月4日现场查验但未通知尸检，4月10日尸体火化。法院认为，保险公司作为专业公司，应当明确告知投保人等对死者遗体进行尸检以确定死亡原因，而不是仅依据并不确定的死因认定被保险人系因突发疾病死亡，并在死者遗体火化后作出拒赔决定。根据双方提供的相关证据及客观事实，由于死者的死因已无法查明，酌定人寿保险公司按70%的比例承担部分保险责任。
五
各地高院对意外险理赔争议的裁判逻辑与趋势
1. 受益人需要完成对事故原因的初步举证义务
司法实践中，法院普遍认为受益人负有初步举证义务，需提供病历、死亡证明、火化证明、村委会证明或证人证言等资料，对被保险人系意外死亡进行初步证明。
如果受益人已经完成了初步举证，而保险公司未能提供充分证据证明被保险人系非意外原因死亡，法院倾向于判决保险公司承担赔偿责任。但如果由于各种原因受益人无法完成对死因的举证，则最好配合保险公司进行尸检，避免自己承担举证不能的不利后果。
2. 对保险公司的尸检要求进行合理性审查
如果受益人已经对事故原因完成了初步举证，保险公司仍然提出尸检要求。接下来，法院会对保险公司的尸检要求进行合理性审查。如果尸检要求被认定为保险公司单方面设置的不合理理赔门槛，则大部分法院会否定保险公司的拒赔主张。
实践表明，尸检并非查明死亡原因的必要手段，如果受益人已提交了病历、死亡证明、交通事故认定书、目击证人证言等客观证据证明被保险人的死亡原因属于保险责任，法院往往认定保险公司不得强制要求尸检。
3. 按比例承担赔偿责任的适用
如果被保险人的死亡原因无法完全确定，但存在一定的证据支持意外死亡的可能性，法院会倾向于采用按比例承担赔偿责任的方式，以平衡双方的利益。
六
对保险公司规范理赔作业流程的启发
1. 注重证据的多样性和合理性
保险公司在审核理赔材料时，不应局限于某一种形式的证据。尸检虽然是确定死亡原因的重要手段，但并非唯一方式。如果其他证据足以形成较高的证明力，则保险公司不得仅因未尸检而拒赔。
2. 对于存疑案件及时调查
保险公司不能仅凭理赔资料中的“猝死”“心脑血管”“呼吸心跳骤停”等死亡原因就直接拒赔，而应在第一时间对于此类死因存疑案件采取合理调查措施固定证据，如及时安排现场勘查、调取病历、询问证人等。
3. 尸检通知需要有效送达并说明后果
实践中如果保险公司未及时通知尸检或通知未送达，法院倾向于认定保险公司应承担不利后果。建议直接向保单受益人或被保险人的法定受益人送达尸检通知，而非通过第三人如保险销售人员等。
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