额肌的神经分布：肉毒毒素注射时应该考量的因素
额肌的神经分布：肉毒毒素注射时应该考量的因素
肉毒毒素注射是目前治疗面部不对称和恢复面部年轻化最常用的非侵入性手术之一。然而，由于额肌神经分布的个体差异，注射效果可能因人而异。本文通过解剖学研究，揭示了额肌的神经支配模式，并据此提出了更精准的注射建议。
面神经（第七颅神经）是一种混合神经，由运动、感觉和副交感神经纤维组成，其运动纤维支配控制面部表情的肌肉。腮腺丛由五个终支组成：颞支、颧骨支、颊支、下颌边缘支和颈支。面神经颞支（TBFN）穿过颧弓到达颞区，穿过颞浅筋膜和颞深筋膜之间的结缔组织。由TBFN支配的额肌起源于帽状腱膜，与颅骨表面的发际线相对应，几乎覆盖了整个前额。肌肉通过抬高眉毛来影响眉毛的形状和位置。
面瘫是一种涉及面神经的周围神经疾病，由特发性疾病或各种神经性疾病（如感染和创伤）引起。据报道，面瘫的年发病率为每10万人15-30例，受影响的男性和女性人数相同，发生在所有年龄段的患者中，发病率在40-49岁时达到峰值。美学变化的严重程度与瘫痪侧缺乏运动有关，也与瘫痪侧和运动侧失去平衡后表情肌的反应有关。非瘫痪侧额肌的代偿性多动，对抗对侧肌肉的弱拮抗作用，导致额肌上出现皱纹和褶皱，以及眉毛位置的不对称。根据面瘫的原因，可以应用各种治疗方法（例如口服皮质类固醇或抗病毒药物，甚至只是自发恢复），非手术治疗比手术治疗更常用。
注射去化学神经药物，如肉毒毒素（BoNT），目前是治疗上面部面瘫最常用的非侵入性手术。肉毒毒素自1987年以来一直用于治疗非瘫痪侧面瘫引起的不对称，并注射到未受影响侧的目标肌肉中以减少运动过度，从而显著改善面部美学。此外，肉毒毒素在控制面部表情肌肉过度运动方面的效果是众所周知的，并被用作面部再生的全球方案。
肉毒毒素阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，导致可逆性肌肉麻痹，而不会对肌肉或神经造成长期损伤。注射肉毒毒素的结果因到达远端神经末梢的毒素量而异，因此建议注射靶向邻近的周围神经末梢。进行肉毒毒素注射的医生必须对肌内神经支配有足够的解剖学知识。尽管之前的一些研究进行了全脸Sihler染色，但关于额肌肌内神经支配模式的信息有限，尤其是TBFN。
本研究旨在基于使用Sihler染色（一种整体染色技术）的TBFN肌内神经支配，为额肌中的肉毒毒素注射部位提供解剖学建议。
研究方法
对15具防腐尸体（12男3女）的19张半脸进行解剖，并进行Sihler染色，以阐明额肌的肌内神经支配。死亡时的平均年龄为76.3岁。作者获得了东亚大学机构审查委员会（IRB）对尸体使用以及本研究中使用的实验方案的适当批准（IRB编号2-1040709-AB-N-01-202305-BR-003-02）。在他们去世之前，每位捐赠者都签署了文件，同意参加东亚大学医学院的遗体捐赠计划，并允许将他们的遗体用于临床研究。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》中概述的原则进行的。本研究中使用的15具尸体的死因是自然衰老和癌症。这些死亡原因不影响半脸标本。所包括的标本在前额、眼睑和颞部没有明显的病理学或手术迹象。
标本采集
除眉毛外，去除上面部和中面部的皮肤和皮下组织，并描绘出额肌和眼轮匝肌的边缘。包括额肌、眼轮匝肌和眉毛在内的半脸被切割成以下四条边界：眉毛上方5cm的水平线（发际线）、沿颧弓下缘的水平线、穿过十字区域的垂直线和沿面部中线的垂直线（图1）。
图1：用于标本采集的切割线。从颅骨上取下19个半脸标本，包括额肌、眼轮匝肌和面神经。hl，发际线；fm，面部中线；t、耳屏点；za，颧弓；tbfn；面神经颞支；f、 额肌；ooc，眼轮匝肌。
Sihler染色
作者使用了Sihler染色，这是一种全套神经染色技术，在对周围神经轴突染色时使软组织半透明或透明。该程序按照之前的研究Sihler染色方案进行。本研究中应用的Sihler染色方法包括七个步骤，最重要的是在染色步骤中经常观察并及时更换试剂。根据脂肪组织的厚度或程度，样品之间的染色时间略有不同。
应用Sihler染色后，在观察盒上观察额肌的肌内神经支配，并在3倍放大镜下仔细解剖TBFN的细枝（图2）。
图2：Sihler染色不同步骤的标本：固定（虚线、额肌和眼轮匝肌边缘）（a）；浸渍和脱色（b）；脱钙（c）和清除（蓝色轨迹，面神经颞支）（d）。
额肌肌内神经支配模式
额肌在眉毛上缘上方横向分为四行，在面部中线外侧分为四列，水平分割的区域用数字标记，垂直分割的区域按字母顺序标记（图3）。作者确定了远端神经末梢是否存在于额肌的16个区域中。
图3：染色额肌标本中远端神经末梢的分布。
研究结果
额肌16个区域远端神经末梢的存在以标本总数的百分比表示。在19个标本中，17个标本的TBFN远端神经末梢最常见于B2区（89.5%），其次是15个标本的B3区（78.9%），13个标本的C2和C4区（68.4%），12个标本的C1区（63.2%），11个标本的C3、D3、A4和B4区（57.9%）。A1区未观察到远端神经末梢（图3）。
观察到TBFN的两种乔木化模式。19个标本中有3个（15.7%）显示神经分支数量明显较少（图4）。
图4：TBFN的肌内树枝化模式有两种：典型型（16/19，84.2%）（a）和非典型型（3/19，15.8%）（b）。红点表示神经分支的位置。
讨论
注射肉毒毒素是一种在各个临床领域广泛使用的程序，包括通过减少皮肤皱纹来恢复面瘫引起的面部失衡和面部年轻化。Nascimento Remigio等人证明，在将肉毒毒素注射到面部非瘫痪侧6个月后，面部不对称性持续降低了9%21。根据临床经验，有许多将肉毒毒素注射到额肌的指南。通常将少量肉毒毒素溶液注射到三到九个部位，每个部位的剂量范围为0.5到2 U。这些注射是使用30号1英寸针头进行的，针头会产生半径为1.0~1.5厘米的光晕。注射后1至6个月通常会监测进展。注射技术包括在针头向上倾斜30%时插入针头，并沿外眦横向延伸注射部位。由于额肌的下部与降眉肌和眼轮匝肌的肌纤维相交，为了避免意外的并发症，最近的指南建议注射应在眼眶上缘上方2.5-3cm或眉毛上缘上方1-2cm处进行。另一项先前的研究支持注射的上限是发际线以下1厘米，这对应于帽状腱膜的水平。尽管有许多临床建议，但缺乏基本的解剖学证据，例如关于额肌肌内神经支配以确定肉毒毒素注射的最佳部位，也没有关于在面瘫中注射肉毒毒素的同意指南。
将肉毒毒素注射到额肌中的常见副作用包括眉毛下垂、眉尾隆起、眉毛不对称和复视。这些是技术依赖性并发症，可能是由于患者额肌肌内神经支配模式的多样性造成的。“墨菲斯托征”（“武士眉毛”）的外观可能因额肌的长度、结构和形态而异。为了预防墨菲斯托征，之前的作者建议在额肌外侧端额外注射肉毒毒素，仅限于瞳孔中线之间的区域。本研究结果可以解释这一建议。由于区域A4、B4和C4显示远端神经末梢的分布相对较高（分别为57.9%、57.9%和68.4%），忽视这些区域可能会导致由于额肌外侧端的代偿性多动而出现墨菲斯托征。肌肉的形状和大小也可能不是影响这种并发症的唯一因素，肌肉内神经支配模式（远端神经末梢的位置）也可能导致墨菲斯托征。
建议在距离面部中线1.5-2.0厘米处注射到额肌内侧。这是基于额肌的形态，额肌呈V形外观，由于中线裂开（眉弓上方约3.5厘米），两侧肌肉之间有轻微凹陷。因此，在前额中线施用肉毒毒素可能是不必要的，或者可能只需要少量。这在理论上得到了作者的发现的支持，即在不到一半的标本中，远端神经末梢不存在于A1区，而存在于B1区。额肌的两侧在C1区域相交，这些肌肉之间的角度在女性中比男性更为尖锐。因此，预计在C1区注射对女性有效。另一方面，应限制对D1区域的注射，以避免因额肌与该区域的降眉肌、皱眉肌和眼轮匝肌重叠而导致的意外并发症。
图3：染色额肌标本中远端神经末梢的分布。
先前的研究建议，由于存在帽状腱膜，注射的上限应在发际线以下约1厘米处，由于存在眼轮匝肌，注射的下限应在距离眶上缘2.5-3.0厘米处或眉毛上方1.5-2.0厘米处。这些临床建议是基于面部肌肉的结构关系提出的，作者的研究结果也可以支持这些建议。B和C排的远端神经末梢比A和D排更普遍：在任何样本中，A1区都没有远端神经末梢，A2、D1、D2和D4区的患病率较低（31.6-47.4%）。尽管D3区显示远端神经末梢的患病率相对较高（57.9%），但考虑到面部肌肉的结构关系，可能意味着所识别的神经末梢是针对眼轮匝肌的，而不是针对额肌的。因此，由于可能出现副作用且效果不佳，不应在最上部和最下部区域（A和D行）进行肉毒毒素注射。
本研究中的中心区域（B2、B3、C2和C3）是额肌最常见和最著名的注射部位，远端神经末梢的患病率最高（57.9-89.5%）。作为注射参考，绘制瞳孔中线，并在眉毛上缘上方约2cm处标记一个部位。然后在一排三个位置进行注射，每侧间隔约2厘米。这个2厘米的间隔是基于这样的假设，即肉毒毒素将从注射部位扩散约1厘米，因为毒素通常用生理盐水稀释以产生2.0-3.3毫升的注射体积。选择这种三部位技术的注射部位，类似于本研究中的中心区域，是因为皱纹在前额的这些部位最为突出，并且它们不与其他面部肌肉重叠6,28。本研究的结果还表明，这些注射部位可能是最有效的。
综合考虑之前报道的注射技术信息和利用客观Sihler染色的本研究结果，作者提出了B行和C行之间边界的四个注射部位（图5）。尽管额头的尺寸因人而异，但平均额头高度（从眉毛到发际线的垂直距离）和半额宽度（面部中线到额颞部的水平距离）分别约为5厘米和6-7厘米。本研究将一侧额肌垂直分为四组区域，水平分为四排。每个区域的高度和宽度分别约为1.25厘米和1.7厘米。通常注射的肉毒毒素体积可以从每个注射部位扩散约1厘米（直径2厘米），因此在四个部位给药应使其覆盖远端神经末梢患病率最高的几乎所有区域，同时避免梅菲斯特征和眉毛下垂等并发症。此外，医生可以在手术过程中轻松快速地识别这些注射部位，因为眉毛到注射部位的距离约为2.5厘米（1.25厘米+1.25厘米），可以用两根（例如第二根和第三根）手指进行测量（图5）。
图5：根据肌内神经支配模式，建议在四个解剖部位将肉毒毒素注射到额肌中
观察到两种类型的TBFN乔木化模式。3个标本的神经分支数量明显低于其他16个标本（图4）。即使应用相同的肉毒毒素注射技术，TBFN肌内神经支配模式的可变性也可能导致手术有效性的个体差异。因此，医生应根据明确的解剖学证据，如目前的研究结果，根据个别患者的症状灵活处理病例。
本研究的主要局限性在于，作者没有直接研究面部表面可预测的额肌位置。然而，之前的研究已经证明，额肌外侧边缘有明显的表面标志。该边界与一条从额颞区最突出部分以45度角延伸的线平行，该线位于该线向内1厘米处。因此，根据之前的研究，可以使用表面标志预测额肌的外侧边界。这使医生能够确定患者额头上的16个区域，并使用它们来确定本研究提出的最佳4个注射部位。
总之，本研究客观地验证了先前报道的肉毒毒素前额注射临床指南的科学相关性，并根据Sihler染色法的客观发现提出了四个解剖注射部位。然而，本研究还发现，由于TBFN的树枝状模式的可变性，即使使用相同的注射技术，手术的有效性也可能因患者而异。此外，肉毒毒素制剂，如使用的稀释剂（如生理盐水或利多卡因）以及注射量和技术也因医生而异。因此，医生必须根据作者的解剖建议考虑症状、皱纹位置和个体患者的典型面部表情等变量。
本文原文来自medsci.cn