盘点“甲亢危象”救治的10大关键问题！
盘点“甲亢危象”救治的10大关键问题！
“甲亢危象”，又称“甲状腺危象”，是指甲亢在某些诱因作用下，病情骤然加剧、危及生命的一种危重状态，是甲亢最严重的一种急性并发症。如果抢救不及时或方法不当，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，死亡率超过20%。因此，及早诊断、合理治疗就显得尤为重要。
“甲亢危象”临床相对少见，在诊断和治疗上都有一定的特殊性，有许多细节问题需要注意。本文总结了“甲亢危象”救治过程中经常遇到的十个关键问题，与大家分享如下：
“甲亢危象”的常见诱因有哪些？
甲亢危象的最常见诱因是感染（如上呼吸道感染、急性胃肠炎等），其他如不适当停用抗甲状腺药物、术前准备不足、应激反应（如创伤、精神刺激、心脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、分娩等）也是常见的诱发因素。另外，放射性131碘治疗后，甲状腺组织广泛破坏致大量甲状腺激素入血，也偶可诱发甲亢危象。
能否根据甲状腺激素水平来诊断和评估“甲亢危象”？
国内外迄今对“甲亢危象”尚无一个统一的诊断标准。目前临床普遍采用的是Burch-Wartofsky评分量表（BWPS），它是从体温、心血管症状、中枢神经系统症状、胃肠道症状以及诱因这五个方面分别进行评分，总分数为上述5个方面评分之和。
判断标准：总分≥45分可诊断为“甲亢危象”，总分介于25～44分为“甲亢危象前期”，总分＜25分时可排除甲亢危象。
北京协和医院将“甲亢危象”大致分为两个阶段，即“甲亢危象前期”（体温低于39℃和脉率在160次/分以下，多汗，烦躁，嗜睡，食欲减退，恶心，以及大便次数增多等）和“甲亢危象”（体温＞39℃，脉率＞160次/分，大汗淋漓或躁动，谵妄，昏睡和昏迷，呕吐及腹泻显著增多等）。
在诊断和评估甲亢危象时，需要特别注意以下几点：
- “甲亢危象”的诊断主要依据甲亢病史及临床表现，甲状腺激素水平的高低不作为诊断依据，这一点与糖尿病的诊断不同，后者只要血糖达到诊断标准即可做出诊断；
- 甲状腺激素水平高低也不能作为评估甲亢危象病情轻重的参考依据，因为许多甲亢危象患者的甲状腺激素水平与一般甲亢病人相比并没有显著差异；
- 诊断“甲亢危象”主要是根据临床症状的赋分高低，然而这些症状特异性不高。伴流感、发热和恶心的轻度甲亢患者也可能得出甲亢危象分数，再比如，“淡漠型甲亢”在发生危象时，往往没有高热及心动过速，而是低热、心率减慢，如果完全依据赋分来诊断，则有可能漏诊。
“甲亢危象”使用抗甲状腺药物时为何首选“丙基硫氧嘧啶”？
与他巴唑（MMI）相比，丙基硫氧嘧啶（PTU）起效更快，并且还可抑制甲状腺素（T4）在外周组织中转化为生物活性更强的三碘甲状腺原氨酸（T3），快速降低血中T3水平（降低幅度可达50%），迅速改善患者临床症状。若没有丙基硫氧嘧啶，也可用他巴唑代替，两者的剂量兑换关系是：50mg PTU≈5mg MMI。昏迷者可鼻饲给药。
PTU用法：首剂600mg，继之200mg，每6～8小时1次，昏迷者可鼻饲给药。症状好转后逐渐将剂量减至常规剂量。
当使用抗甲状腺药物时，应密切监测潜在的不良反应，如瘙痒/皮疹、粒细胞缺乏和肝功能不全等。
使用碘剂为何要讲究先后顺序？
碘剂可以抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，快速缓解病人症状，这就是抢救甲亢危象服用碘剂的目的。
注意：碘剂一定要在服用抗甲状腺药物（ATD）1～2小时之后服用，倘若顺序错了，在没有服用ATD阻断甲状腺激素合成之前就服用碘剂，碘作为甲状腺合成甲状腺激素（T4、T3）的底物，会促进甲状腺激素的合成，不利于病情的控制，甚至还有可能导致病情恶化。
临床常用的碘剂有复方碘溶液（也叫“卢戈氏液”），首剂30～60滴，之后每次4～8滴，6～8小时一次。此后根据病情逐渐减量，一般服用3～7日后停药，以防止“碘脱逸现象”的发生。
需要提醒的是，由于碘脱逸现象的缘故，碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效。
给“甲亢危象”患者退烧为何不能用“水杨酸类药物”？
水杨酸盐可竞争性结合甲状腺球蛋白，导致活性更强的游离甲状腺激素[游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）]释放增加，从而加重病情。因此，给“甲亢危象”患者退烧不能用水杨酸类退烧药（如阿司匹林），可以选择对乙酰氨基酚（扑热息痛），500mg口服，每8～6小时一次，此外，还可以配合酒精擦浴、冰袋、冰毯等物理降温手段。对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5～10mg肌肉注射或静注。
“甲亢危象”患者应当如何选用“糖皮质激素”？
“甲亢危象”的应激状态可引起肾上腺皮质功能相对不足，因而往往需要给患者补充糖皮质激素，后者不仅是机体应激反应最重要的调节激素，还可以抑制T4向T3的转化、降低外周组织对甲状腺激素的反应。
治疗甲亢危象，首选最符合生理所需的氢化可的松，首剂300mg静脉推注，而后100mg溶于5%葡萄糖氯化钠溶液，静脉滴注，每8小时1次，症状缓解后逐渐减量，用药时间一般不超过1周。地塞米松可做为替代药物，换算关系：氢化可的松20mg=地塞米松0.75mg。
需要注意的是，应用糖皮质激素时，治疗剂量需个体化，不宜长期大剂量（如氢化可的松＞400mg/天）使用，同时要提防激素的不良反应，如血糖及血压升高、精神异常、消化道出血、骨质疏松、继发感染等等。
治疗甲亢危象为何要配合使用β-受体阻滞剂？
普萘洛尔是治疗甲状腺危象中最常用的β-受体阻滞剂，它不仅能阻断β-肾上腺素能受体，抑制交感神经兴奋，还可抑制T4在外周组织转换为T3（注：这在甲状腺危象中尤为重要）。抗甲状腺药物配合β-受体阻滞剂可以迅速改善甲亢危象患者的临床症状（如心动过速、心悸、多汗、亢奋等），防止心衰等严重心血管并发症。
普萘洛尔口服后1h起效，剂量通常为40～80mg，每6～8小时一次。
注意：合并急性心衰、严重心脏房室传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用普萘洛尔。气道高反应性患者可以使用选择性β1受体拮抗剂，如美托洛尔或阿替洛尔。
为什么“甲亢危象”患者要补充水分及电解质？
甲亢危象病人由于高热、大量出汗、呕吐及腹泻，往往有明显脱水及电解质丢失，因此，患者每天需要补充大量（3000～6000ml）水分、电解质（钠、钾等）及维生素。但要注意，对于老年人和充血性心衰病人应适当控制输液量及输液速度。
“甲亢危象”患者为什么要注意多器官保护？
“甲亢危象”不仅仅是甲状腺本身的功能严重异常，还可造成心脏、肝肾、神经系统、造血系统等全身多器官受累，多器官功能衰竭是甲亢危象患者最常见的死亡原因。因此，在治疗甲亢危象的过程中，一定要规范用药、密切监测，时刻关注患者心脏、血压及肝肾功变化。一旦发现问题，要及时对症治疗。
如何预防“甲亢危象”
（1）治疗期间的甲亢患者，如果不符合停药条件，不要擅自停药。
（2）甲亢患者术前应将甲功控制在正常范围，术中要避免过度挤压甲状腺。
（3）接受放射性碘131治疗的甲亢患者，治疗前后宜酌情服用抗甲状腺药物，使甲功维持正常，并根据甲功复查结果及时调整药量。
（4）尽量避免感染、创伤、精神刺激等应激反应。如患者存在感染等诱因，应积极给予抗感染治疗。
（5）对于“危象前期”患者，要像对待“甲亢危象”一样，及早干预处理。
尽管“甲亢危象”在临床上比较少见，但若发现不及时或处置不当，病死率很高，因此，一定要引起高度重视。作为专科医生，应该熟悉并掌握甲亢危象的早期征象、治疗原则及注意事项，做到早发现、早诊断、早治疗，从而提高对本病的救治能力。
参考文献：甲状腺健康我做主，协和出版社。