疥疮，别再只知道硫软膏！从诊断到治疗，一文带你全面了解！
疥疮，别再只知道硫软膏！从诊断到治疗，一文带你全面了解！
疥疮是一种由疥螨引起的传染性皮肤病，其临床表现多样，从普通疥疮到结痂型疥疮等特殊类型，诊断和治疗都需要专业指导。本文基于最新土耳其阿克登尼斯大学医学院发布的临床实践指南，全面解读疥疮的临床特征、诊断方法和治疗方案。
最新版的疥疮诊疗相关的指南是 2024 年由土耳其阿克登尼斯大学医学院皮肤性病学系的 Uzun S 等在 Int J Dermatol 上发布一份由皮肤病学、寄生虫学、儿科学、药学和公共卫生学专家采用德尔菲法联合制定的疥疮诊疗临床实践指南，旨在解决疥疮诊疗中的难题，优化患者护理和治疗结局[1]，现解读如下：
一、疥疮的临床特征
根据宿主年龄、免疫状态及共病情况的不同，疥疮的临床表现有很大变异，这些变异可能导致诊断困难，甚至可延误数月。以下简要总结了疥疮的普通形态和特殊变型。
1. 普通疥疮
在免疫功能正常的个体中，普通疥疮可表现出一系列特异性和非特异性皮损，且严重程度存在很大差异。瘙痒是主要症状，由疥螨排泄物诱发的过敏反应所致，通常累及全身，但除了老年人和婴儿以外，头颈部通常无症状。瘙痒在夜间加剧，可致失眠。
初次感染后的潜伏期约为 4 周（2～6 周）开始，平均有 6～15 条疥螨隧道，有既往感染史者再次感染后免疫反应出现更迅速，潜伏期可能短至 1～3 天，甚至数小时。
特异性皮损
雌性疥螨隧道是疥疮的特征性皮损，但并非所有患者都能看到隧道，尤其是频繁洗澡者。疥螨隧道通常呈断线或 S 形，可为白色、灰色或棕色，宽约 0.5 mm，长约 10 mm，略高出皮表，末端可出现类似珍珠的小水疱（见图 1），称为「珍珠水疱」。
图 1. 疥螨隧道的示意图（a）、临床照片（b）和皮肤镜改变（c）
图源：参考文献 1
疥疮皮损好发于腕部、手部、脐部、腰部、腋窝、臀沟和足部等处，常表现为瘙痒性丘疹或结节，因搔抓而破损。男性阴茎和阴囊，女性乳晕及其周围区域常受累，特别是在成年男性龟头出现瘙痒性丘疹高度提示疥疮。此外，部分患者的生殖器可出现臁疮样溃疡，称为「疥疮性下疳」（图 2）。
图 2. 疥疮的好发部位：腕部（a）、腰部（b）、女性乳房和乳晕（c）、腋窝和脐周（d）、龟头（e）和阴囊（f 黄箭头），有时生殖器部位出现臁疮样溃疡（f 红箭头）
图源：参考文献 1
疥螨通常会避开毛脂腺丰富的区域，因此，在健康成人中，疥螨隧道或其他皮损一般不会出现在头、颈、面部。然而，婴儿、老年人、结痂型疥疮患者以及免疫缺陷患者仍可能会累及头面部。
非特异性皮损
疥疮还可出现显著的非特异性、多形性皮损，包括抓痕、红丘疹，偶见继发性湿疹化、脓疱疹以及化脓性皮肤感染如脓疱疮、疖肿等。
2. 结痂型疥疮
结痂型疥疮，又称挪威疥，表现为泛发的角化过度性结痂损害，由皮肤内疥螨大量繁殖所致，疥螨数量可达数千甚至数百万，传染性极强，可通过床单、沙发等物品传播。结痂型疥疮患者往往是疥疮爆发的传染源。结痂型疥疮的潜伏期比普通疥疮短，因疥螨数量极大，症状可能在传播后 4～5 天内即出现。
结痂型疥疮的形成主要由宿主因素所致，而非寄生虫的本身致病性改变，常见的宿主因素包括截肢、瘫痪、老年痴呆、手指畸残、营养障碍、唐氏综合征、认知和躯体功能降低，这些患者由于感觉丧失或搔抓功能下降，可能不会感到瘙痒。
皮损主要表现为局限性角化斑块和弥漫性红斑（图 3），这些斑块覆有角化不全性结痂，附着牢固，厚度可超过 1 cm，酷似银屑病或毛囊角化病，颜色多样，包括乳白色、灰色、黄棕色或黄绿色。剥除结痂可见下方皮肤表面粗糙如「浮石」，基底则光滑、发红、湿润。
图 3. 结痂型疥疮患者手部增厚的黄色鳞屑
图源：参考文献 2
指甲是结痂型疥疮复发的重要来源，病甲外观变色、增厚、营养不良。结痂型疥疮患者常伴有全身淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞增多和血清 IgE 水平升高。此外，继发性细菌感染常见，甚至可能导致死亡
3. 疥疮结节
疥疮结节表现为伴有剧烈瘙痒的红棕色结节和丘疹，通常在充分治疗后出现。结节内通常不含疥螨。疥疮结节在有效治疗后可能会持续数周甚至数月。
结节常见于肛门生殖器部位，包括男性阴茎和阴囊（见图 2f）、女性外阴及其周围，以及腹股沟、臀部、乳房和腋窝褶皱部位。
在儿童中，结节常见于腋窝、腹部及生殖器。结节性疥疮可被误诊为肥大细胞瘤、B 细胞淋巴瘤和色素性荨麻疹。特别是在夜间，瘙痒感尤为显著。
4. 特殊年龄段和特殊人群的临床特征
婴幼儿
在婴幼儿中，疥疮损害可能表现为水疱、丘疹水疱或丘疹脓疱性皮疹。皮损更广泛，累及颈部、面部、头皮、指甲、掌跖和背部。婴儿可能表现出明显的症状，如哭泣、烦躁不安，而较大的儿童可能因夜间瘙痒而出现失眠、疲劳和嗜睡。
图 4. 婴幼儿疥疮：（a）手掌丘疹、水疱和脓疱伴抓痕；（b）播散性疥疮皮疹；（c）足趾、足部和踝部丘疹；（d）小腿出现溃疡、脓疱和结痂等湿疹化改变
图源：参考文献 2
老年人
由于免疫反应减弱，老年人的临床表现可有所不同，面部和头皮受累常见，足底疥螨隧道的出现率也升高，在卧床患者中，背部受累更突出。老年人也是结痂型疥疮的好发人群（见图 5）。
图 5. 一例 59 岁老年糖尿病患者左手角化过度、皲裂性损害（a）；双足角化过度性损害（b）；躯干部鳞屑性损害（c）
图源：参考文献 3
艾滋病及其他免疫功能低下者
疥疮是艾滋病患者中常见的瘙痒原因，约 2%～4% 的患者患病。不同类型的疥疮，包括结痂型、非典型型、丘疹结节型和普通型疥疮均可能出现，其中，结痂型疥疮在该患者人群中尤为常见。
妊娠期
疥疮在妊娠期常见，并且可能导致显著的瘙痒。在妊娠期间，应避免与其他引起瘙痒的皮肤病混淆，延迟诊断可能导致母婴并发症。
二、疥疮的诊断
全面的临床检查可以为疥疮的诊断及鉴别诊断提供有价值的线索。患者应在光线充足的环境中进行全身检查，特别注意婴儿和老年人的头部和面部。
如果患者有与疥疮患者接触史，瘙痒出现在接触之后，并且有典型的分布（见图 6）和典型的皮损（隧道；群集性丘疹、脓疱和水疱伴抓痕；脓疱疮和湿疹化；苔藓样变；生殖器瘙痒性结节），则可以诊断为疥疮。如果患者符合其中任何一个标准，则应视为「疑似疥疮」。对于那些瘙痒和皮损分布不典型的患者，如果其既有瘙痒，又有与疥疮患者接触的历史，则应怀疑是疥疮。
图 6. 疥疮的典型分布示意图
图源：参考文献 1
观察到疥疮的特征性表现 —— 疥螨隧道有助于诊断。如果无法使用皮肤镜检查，可以通过墨水试验来发现隧道，方法是将墨水涂抹在可疑区域，然后用酒精纸巾擦拭，皮肤上留下的墨水线状残留物表明隧道的存在。
2020 版国际疥疮控制联盟疥疮诊断共识标准可供参考[2]：
- 符合以下至少 1 条可确诊疥疮：
- 采用光镜在皮肤标本中找到疥螨、虫卵或粪便；
- 采用高分辨影像学设备如视频电子皮肤镜或皮肤 CT 在患者身上发现疥螨、虫卵或粪便；
- 采用手持式皮肤镜在患者身上发现疥螨；
- 符合以下至少 1 条可临床诊断疥疮：
- 隧道；
- 累及男性生殖器的典型皮损；
- 典型分布的典型皮损和 2 条病史特征（瘙痒和阳性接触史）；
- 符合以下 1 条为疑似疥疮：
- 典型分布的典型皮损和 1 条病史特征；
- 不典型皮损或不典型分布和 2 条病史特征。
三、疥疮的治疗
外用药治疗是疥疮的一线治疗方法，可选择的药物如下：
- 2%～12.5% 的硫乳膏或软膏，连续涂抹 3 天，1 周后重复治疗 1 次，常见副作用为气味难闻和干性湿疹；
- 5% 扑灭司林乳膏或洗剂，在皮肤上保留 8～12 小时后洗去，1 周后重复治疗 1 次，副作用包括瘙痒、灼热感、刺痛感和湿疹；
- 10%～25% 苯甲酸苄酯洗剂，连续涂抹 3 天，1 周后重复治疗 1 次，副作用包括瘙痒、灼热感、刺痛、脓疱、皮肤刺激、湿疹、神经系统并发症；
- 10% 克罗米通乳膏或洗剂，连续涂抹 2 个晚上，副作用包括瘙痒、皮肤刺激、红斑、湿疹、严重过敏反应。
口服伊维菌素治疗是外用药无效的普通疥疮的二线选择，结痂型疥疮的一线治疗，尚未发现口服伊维菌素治疗疥疮时的任何严重不良事件，该药通常与外用药治疗联合使用：
- 普通疥疮：空腹单次口服 200 μg/kg，1 周后重复治疗 1 次；
- 结痂型疥疮：根据临床严重程度，采用 3 剂疗法（第 1、2 和 8 天）、5 剂疗法（第 1、2、8、9 和 15 天）、7 剂疗法（第 1、2、8、9、15、22 和 29 天）口服 200 μg/kg。
参考文献
[1] Uzun S, et al. Clinical practice guideline for scabies diagnosis and treatment: A Delphi consensus study. Int J Dermatol. 2024 Jan 10. doi: 10.1111/ijd.17743. Epub ahead of print. PMID: 37937053.
[2] Chosidow O, et al. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of scabies in Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Dec;34(12):2547-2555. doi: 10.1111/jdv.16893. Epub 2020 Oct 14. PMID: 33051699.
[3] 张建中, 等. 皮肤性病学. 人民卫生出版社, 2018.