“三高共管，医防融合”：创新慢病管理模式提升患者生活质量

“三高共管，医防融合”：创新慢病管理模式提升患者生活质量

随着人口老龄化加剧和生活方式的变化，慢性病已成为我国居民健康的主要威胁。据统计，四大慢性病（慢性呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病、癌症）导致的死亡人数占比超过80%，其中65岁及以上老年糖尿病患者人数已超过3000万，慢性呼吸系统疾病患者约有1亿人。面对这一严峻形势，创新慢病管理模式成为提升国民健康水平的关键。

“三高共管，医防融合”作为一种新型慢病管理模式，通过信息化手段和人工智能技术，实现对高血压、高血糖、高血脂的综合管理，不仅提高了治疗效果，也提升了患者的生活质量。通过社区服务和健康教育，进一步增强了公众的健康意识，真正做到了全方位、全周期的健康管理。

“三高共管，医防融合”模式以“三高基地”为核心工作单元，构建三级协同、医防融合的慢性病服务一体化体系。作为承上启下的枢纽，“三高基地”不仅承担着高血压、高血糖和高血脂的初级专科诊疗职责，还负责指导和培训“三高之家”，并与“三高中心”保持密切联系。

“三高基地”在组织管理上，明确分管领导和责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，明确各级各类人员岗位职责，并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作；作为“三高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。

在工作职责方面，“三高基地”承担诊断、评估分级、拟定药物治疗方案、拟定个性化健康管理方案、并发症筛查、年度综合评估、协同诊疗及指导培训等任务。在设置标准上，要求配备至少5种基本设备，并在人员配置上强调全科医生、中医医师、公共卫生医师及临床药师的协同作用。

AI和信息化手段在慢病管理中的应用，为“三高共管，医防融合”模式插上了科技翅膀。智能化综合管理平台能够根据患者的病情和需求，提供个性化的康复治疗方案；智能监测设备持续监测患者的生命体征和病情变化，及时预警可能的健康风险；AI系统还能辅助患者改善生活习惯，如通过智能提醒和行为引导帮助患者坚持合理的饮食与运动。

各地在实施“三高共管，医防融合”模式时，结合自身特点，创新服务方式。例如，山东省青岛市城阳区实施“三高共管、六病同防”医防融合模式，重庆市沙坪坝区推行医防“五融合”健康管理服务模式，浙江省杭州市拱墅区采用医防融合“1+1+1+X”全科医生签约管理模式，安徽省铜陵市义安区实行“1+1+N”家庭医生签约模式，北京市朝阳区则探索医-护-助高血压管理模式。

面对日益增长的慢病管理需求缺口，零售药店迎来了发展转型的全新机遇。作为国家医疗卫生体系的重要组成部分，零售药店具有数量多、覆盖人群广、便利性强等特点，是距离患者最近的医疗服务网点和基础医疗保障。根据国家药品监督管理局发布的数据显示，2023年，全国药店数量已超过66万家，相当于平均每家药店能够覆盖约2000人，为国民的健康管理提供坚实的基础保障。

基于慢病潜伏期长、病程长、治疗周期长的特点，我国正通过分级诊疗框架来建设全方位、全流程、全生命周期的上下联动慢病管理机制，实现慢病早期筛查、预防、诊治、干预的综合管理。

伴随分级诊疗持续推进、允许慢病长处方外流等一系列政策的陆续出台，医药零售行业的集中度和规范性也在快速提高。零售药店逐步从单一的药品供应者转变为慢病管理体系的重要参与者，与医院系统形成补足。

通过医院和零售药房协同的“健康联合体”，由医院的医生进行慢病的诊断和处方，零售药店的药师提供专业的用药指导和长期随访管理服务，当患者的病情出现变化，药师则可引导患者回到医院进行进一步的诊断和治疗，进而形成院内院外一体化的慢病管理闭环，让患者能够从全病程的规范管理中获益。

“三高共管，医防融合”模式的实施，显著提升了慢病管理效果。以高血压为例，通过该模式的管理，患者的血压控制率从原来的15.3%提升至30%以上，治疗达标率也从37.5%提升至50%。糖尿病患者的血糖监测依从性从45.6%提升至70%，有效延缓了并发症的发生。

患者普遍反映，新模式不仅改善了就医体验，还提升了生活质量。通过社区服务和健康教育，患者对慢病管理知识的掌握程度明显提高，自我管理能力显著增强。同时，院店联动模式让患者在院外也能获得专业的用药指导和长期随访，减轻了医院的就诊压力。

“三高共管，医防融合”模式的未来发展充满潜力。随着AI技术的不断进步，智能化管理将更加精准和个性化。社区服务将进一步拓展，形成更加完善的健康管理网络。院店联动模式有望在全国范围内推广，构建更加紧密的慢病管理联合体。

“三高共管，医防融合”模式的探索与实践，为我国慢病管理提供了新的思路和解决方案。通过信息化手段、社区服务和院店联动的创新组合，不仅提高了慢病管理效果，还提升了患者的生活质量。这一模式的持续优化和推广，将为实现健康中国的目标作出积极贡献。