医疗事故处理：及时尸检与规范操作是定责关键

医疗事故处理：及时尸检与规范操作是定责关键

近日，一起医疗事故再次引发了公众对医疗事故处理的关注。在该事件中，患者不幸去世，家属要求进行尸检以查明死因。尸检结果不仅关乎家属的心愿，也直接影响医疗事故的定性和后续赔偿。专家提醒，及时进行尸检是确认医疗事故的重要环节，而医疗机构和家属之间的有效沟通同样重要。

当医疗纠纷发生时，患者及家属首先应向医疗单位或其主管部门投诉，提出查处要求。医疗单位接到投诉后，应立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。如病人死亡，应主动提出尸体解剖。

组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。

熟悉有关法规和制度。处理医疗纠纷时，如出现患者及其家属殴打医务人员，扰乱医疗工作秩序，应及时报告保卫部门和公安部门，请求协助处理。

如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部（处，科）与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导。医疗纠纷处理小组或医疗单位根据调查结果进行具体研究，查找问题，吸取教训，制订出处理意见。

将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决。如确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。医疗纠纷的发生和处理情况应报上级卫生行政部门。

如纠纷仍未能解决，建议患者或家属进行医疗事故鉴定。患者或患者近亲属对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。

卫生行政管理部门和医疗单位根据鉴定结论和有关法规及制度作出相应处理。如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸法院。患者或患者近亲属自知道或者应当知道其身体情况受到损害之日起1年内，可以向人民法院提起诉讼。根据法院判决结果作出相应处理。

尸检报告通过对死者尸体进行病理学、生物学和毒理学等方面的检验和分析，可以确定死亡原因、死亡方式以及是否存在他杀或自杀等事实的证据。这为刑事侦查、司法审判和保险理赔等重要事项提供了科学依据。在涉及人身伤害或死亡的案件中，尸检报告对于判断案件性质（如交通事故、医疗事故、刑事案件等）和责任归属具有关键作用。

例如，如果尸检报告显示死因为外伤导致，那么肇事者可能需承担法律责任；而如果死因与外伤无关，则可能需要进一步深入调查其他可能性。

2024年6月5日，中国裁判文书网发布了一起涉及一级甲等医疗事故的判决书，引发业内热议。患者祝某某因食管腹部恶性肿瘤在昌吉市某医院就诊，术后出现并发症死亡。经昌吉州医学会鉴定，该案例属于一级甲等医疗事故，医院承担次要责任，赔偿30万余元。

2023年4月10日，祝某某以“上腹部饱胀不适20余天”到昌吉市某某医院门诊就诊，数天前，该患者曾在其他医院诊断为低分化癌伴溃疡形成。昌吉市某某医院以“食管胃连接处恶性肿瘤”将其收住该院普外肿瘤科，入院诊断：食管胃连接处恶性肿瘤。

4月20日，患者在全麻下行腹腔镜下贲门切除伴食管胃弓下吻合术＋腹腔镜下小肠造口术＋左侧胸腔闭式引流术。

术后诊断：1.食管胃连接处恶性肿瘤；2.慢性阻塞性肺病。

4月30日，患者病情加重，经抢救无效死亡。

昌吉州医学会于2023年11月16日作出昌州医鉴［2023］13号医疗事故技术鉴定书，其中对医方医疗行为的分析：

1.医方对患者“食管胃连接处恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、双肺肺大疱”诊断明确，具备实施“腹腔镜下贲门癌根治术”的手术指征，按照《2023年国家胃癌诊疗指南》，落实了术前多学科会诊和重大手术审批制度。

2.医方存在的诊疗过失行为：
（1）医方术前对患者病情评估不到位。患者肺功能未达到理想的状态，手术风险依然存在。
（2）医方术前告知谈话不规范，没有告知患者及家属治疗的替代方案，如放射治疗等。
（3）术后医方重症医学科对患者气管插管的拔管评估及转科时机把握不到位。
（4）术后4月26日患者发生吻合口瘘，医方未将病情的严重性及可选择的治疗措施告知患者家属。

3.患者死亡与手术并发症吻合口瘘有关。患者既往有慢性阻塞性肺病，存在手术后发生吻合口瘘的高危因素。

4.鉴定专家认为，患者本身有基础疾病，发生术后并发症的风险高，并发症是导致患者死亡的主要原因。医方的医疗过失与患者死亡存在间接因果关系，医方承担次要责任。

鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

由此，法院做出判决，综合考虑本案医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，综合确定被告昌吉市某某医院应承担35％的赔偿责任。被告昌吉市某某医院赔偿原告损失合计300,913.09元，扣除被告支付的鉴定费中应由原告负担的1300元，应给付原告赔偿款299,613.09元。

案件经过报道后，部分医生对责任划定有不同见解。四川一名消化内科医生表示：“1.风险评估不到位；2.转科时机不到位；3.沟通不到位。请问：怎样才算到位了？这种医疗官司总是用万能模板，有没有错都可以套用，反正没有明确的标准，什么事你都可以说成是不到位，不到位这个词太宽泛了，每个人的看法都不同。是不是只要患者死在医院里了，就是医院的错，医院就得赔钱呢？如果一直持有这个观念，那还打个什么官司，患者死了，不论对错，医院赔钱就是，赔到破产，也省的去法庭走一遭了。”

安徽一名内科医生则认为：“现在只要一告医院，医院就算再没过错，也会被找各种瑕疵，只要出了人命，高低得判个次要责任，我都见怪不怪了。我来给你分析一下这手术的各种操作，看看责任能有多大。”

“患者消化道恶性肿瘤，合并有慢阻肺。医院担责的原因之一是没有保守治疗，没有告知替代方案，如放疗。要不要手术，肯定得和家属沟通，放化疗的治疗方式肯定也要告知，既然选择了手术，这是家属同意的，怎么能因为术后出现了致命的并发症就责怪当初没有选择放化疗呢？患者死亡与手术并发症吻合口瘘有关，患者既往有慢性阻塞性肺病，术后吻合口瘘本来就是高危因素，患者无法进食，医生还进行了小肠造口用来营养支持，该考虑的都考虑了。出现了吻合口瘘，肯定进行了处理，否则不可能熬过4天，只能说，这种弓下／弓上吻合一旦漏了，基本都是致命的，医生也尽力了。”

确实如此，我们发现，患者因为诊疗在院内死亡，不管院方有没有尽力救人，最终都会承担一定的次要责任，往往以赔款了事，如果被鉴定为一级甲等医疗事故，那担负的责任会更大一些，赔的钱也会更多。那么，出现什么情况会被判定为一级甲等呢？

根据根据《医疗事故分级标准 (试行)》的规定，一级甲等医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡，也就是呼吸和心跳停止。这里不包括脑死亡。目前，我国医学上对死亡确定有一个通用标准，即心跳和呼吸永久停止，生命活动和新陈代谢终止，各种死亡试验都不起反应，同时躯体的低下部位出现尸斑等，即可认定为真正的死亡。

通俗地讲，患者的死亡是一级甲等医疗事故的重要标准，例如，一个医生对不同病人先后进行了相同的不规范操作，病人都出现了并发症，其中一个病人轻微损害，另一个病人却出现了死亡的情况。对于死亡病人，自然是一级甲等医疗事故，但对于出现轻微损害的病人，即使操作再不规范，也不构成一级甲等事故，因为病人的生命安全没有受到影响，所以，这是以结果为导向的。

这起医疗事故案例再次凸显了医疗事故处理中几个关键环节的重要性：

1. 规范操作：医疗机构应严格遵守医疗操作规范，特别是在手术风险评估、术后监护等关键环节，确保医疗行为符合专业标准。

2. 充分沟通：医患沟通是预防医疗纠纷的重要环节。医务人员应充分告知患者及家属病情、治疗方案及可能的风险，尊重患者的选择权。

3. 及时尸检：在患者死亡后，及时进行尸检是查明死因、明确责任的关键步骤。医疗机构和家属应充分认识到尸检的重要性，避免因拖延或拒绝尸检影响后续处理。

4. 完善记录：详细、准确的医疗记录是处理医疗纠纷的重要依据。医务人员应妥善保管病历资料，确保记录的真实性和完整性。

通过这起案例，我们看到医疗事故的处理是一个复杂的过程，涉及医疗、法律和伦理等多个层面。及时进行尸检、规范医疗操作、充分沟通和妥善处理医疗记录，不仅有助于明确责任，也有利于维护医患双方的合法权益，促进医疗纠纷的妥善解决。