2024 ACC发布心肌炎诊疗新标准，四阶段管理提升临床效果

2024 ACC发布心肌炎诊疗新标准，四阶段管理提升临床效果

图 1 临床疑似心肌炎的评估和管理：5 步管理路径

心肌炎是一种多样化的临床综合征，其表现可以从无症状到致命性心力衰竭或心律失常不等。临床医生需警惕以下 3 种经典表现：

• 胸痛：可能由心肌炎症性反应引起，通常与心包炎相关。
• 心力衰竭（HF）或休克：包括症状性心力衰竭或低血压，提示心脏功能受损。
• 与心律失常相关的症状：例如晕厥前期或晕厥，可由心肌损伤引起的电稳定性紊乱导致。

对于年轻患者，特别是近期有病毒感染病史或已知风险因素（如 A 期心肌炎定义的风险因素），出现上述心血管症状时应高度怀疑心肌炎的可能性。

图 2 心肌炎的 3 种经典表现

诊断策略与核心检查

1、实验室检测

• 高敏感性心肌标志物（hs-cTn）：hs-cTn 是常用的诊断工具，其升高提示心肌损伤。然而，部分心肌炎患者可能 hs-cTn 水平正常，因此不能单独作为诊断依据。
• 其他生物标志物：包括 BNP 或 NT-proBNP，用于评估心力衰竭的严重程度。

2、影像学检查

• 心脏磁共振成像（CMR）：CMR 是非侵入性诊断心肌炎的核心工具。通过 T1 和 T2 成像检测心肌水肿、纤维化及瘢痕，为心肌炎提供直接证据。对于 B 期和 C 期患者，CMR 的敏感性和特异性较高。
• 超声心动图：作为初步评估工具，可用于监测左心室功能及排除其他病因。

3、心内膜心肌活检（EMB）

在以下情况中建议进行 EMB：

• 伴有严重心力衰竭或血流动力学紊乱。
• 电稳定性紊乱，如室性心律失常或完全性心脏传导阻滞。
• 需要明确病因以指导针对性治疗，如免疫抑制治疗。

图 3 心内膜活检适应证

分期管理与治疗策略

2024 年 ACC 提出了心肌炎的四阶段分类法，强调个体化管理：

• A 期：风险阶段

• 风险因素：包括病毒感染、毒素暴露或免疫相关疾病。

• 建议：建议采取预防措施，如避免高危暴露和优化生活方式。

• B 期：亚临床炎症阶段

• 表现：通常无症状但有心肌炎症证据。

• 建议：定期随访，监测心脏功能和影像学变化。

• C 期：症状性心肌炎

• 对症治疗：包括使用利尿剂、ACEI 或 β 受体阻滞剂。

• 抗心律失常药物：针对特定的心律紊乱。

• 免疫抑制治疗：适用于特定病因（如巨细胞心肌炎或其他免疫介导的心肌炎）。

图 4 免疫抑制治疗适应证

• D 期：晚期心肌炎
• 表现：通常表现为血流动力学或电稳定性紊乱，需积极干预。
• 治疗措施：
• 机械循环支持：包括体外膜氧合（ECMO）或左心室辅助装置（LVAD）。
• 心脏移植：对于不可逆的晚期心肌炎患者。

图 5 不同阶段心肌炎治疗策略

随访与长期管理

• 随访影像学检查

• 在诊断后 2～4 周进行超声心动图，评估左心室功能变化。

• 6 个月后，根据风险分层选择重复超声心动图或 CMR。

• 运动恢复评估

• 建议在 6 个月时通过 CMR、24 小时动态心电图及运动测试评估是否可以恢复剧烈活动。

• 部分患者可在 3 个月后考虑重返竞技体育。

• 遗传咨询与筛查

• 对所有患者建议进行遗传检测，发现致病变异后需对家属进行级联筛查。

未解问题与未来研究方向

• 进展机制

• 心肌炎从 A 期进展至更高级阶段的机制及风险因素。

• B 期心肌炎在心肌炎发展和恢复过程中的发生率。

• 治疗优化

• 免疫抑制治疗在淋巴细胞性心肌炎中的作用。

• ECMO 等机械循环支持对左心室减负的长期效果。

总结：2024 年 ACC 专家共识为心肌炎的诊断与管理提供了结构化的路径，特别是在影像学检查、分期管理和个体化治疗方面具有重要指导意义。然而，仍需更多的研究填补知识空白，并推动全球范围内的多学科合作，以进一步优化心肌炎患者的临床结局。

内容及图片来源：2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis