CRRT中枸橼酸抗凝应用：从原理到临床实践

CRRT中枸橼酸抗凝应用：从原理到临床实践

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，具有血流动力学稳定、容量控制精确、可维持内环境稳定、参与炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。安全、有效的抗凝方式是保障其顺利实施的重要环节。随着CRRT技术的不断发展，在多模态治疗模式中、实施个体精准化抗凝是大势所趋。局部枸橼酸抗凝（RCA）与系统性肝素抗凝或无抗凝方式相比，具有低出血率、滤器寿命长等诸多优点，已被改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐为CRRT的首选抗凝方式。

枸橼酸抗凝的原理与优势

枸橼酸抗凝的基本原理是通过螯合血清钙离子形成枸橼酸钙，降低凝血因子Ⅳ（Ca²⁺）浓度，阻断凝血因子瀑布，从而发挥抗凝作用。与传统的全身肝素抗凝相比，枸橼酸抗凝具有以下显著优势：

• 低出血风险：由于抗凝作用主要局限于体外循环系统，对全身凝血系统影响较小，特别适用于出血高危患者。
• 滤器寿命长：能够有效预防滤器凝血，延长滤器使用时间，减少医疗资源消耗。
• 代谢安全性高：通过合理监测和调整剂量，可以避免代谢性酸碱失衡等并发症。

枸橼酸抗凝的具体应用

参数设置与监测

• 枸橼酸浓度：推荐使用4%枸橼酸钠溶液，初始剂量根据血流量设定，通常为160-200 ml/h。需根据滤器离子钙（iCa）的监测值进行适当调整。
• 滤器iCa目标值：推荐维持在0.2-0.4 mmol/L，但应根据治疗情况个体化调整。
• 钙补充：建议在RCA期间维持体内生理水平，可通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药。不推荐通过外周静脉给药。

特殊情况下的应用

• 肝功能不全：虽然肝功能不全患者发生枸橼酸蓄积的风险增加，但不建议将其作为RCA的禁忌证。治疗期间应密切监测血清总钙与血清离子钙的比率，可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量。
• 乳酸性酸中毒：同样不建议将其作为RCA的禁忌证，但需密切监测。回顾性研究表明，几乎100%发生枸橼酸酸盐蓄积的患者都患有乳酸性酸中毒。

临床实践中的挑战与应对

代谢性酸碱失衡

• 代谢性碱中毒：是最常见的并发症，主要处理策略是减少碳酸氢盐输注量。如果不减少碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流速。
• 代谢性酸中毒：需监测枸橼酸的蓄积。建议以下指标作为枸橼酸蓄积的预警标志：总Ca/iCa＞2.25，且呈上升趋势；离子低钙血症逐渐加重；钙的补充量逐渐增加。

电解质紊乱

需密切监测血清电解质水平，尤其是iCa和镁水平，及时发现和治疗电解质异常。低钙血症或低镁血症：建议至少每6小时监测一次滤器和体内血液中的iCa浓度；建议枸橼酸盐蓄积风险较低的患者，每天测量一次总钙和总钙/iCa，高危患者每6小时测量一次。补充镁的要求取决于所使用的置换液或透析液的组成，建议每天测量一次血清镁。

未来展望

随着CRRT技术的不断发展，枸橼酸抗凝的应用也在不断创新和优化。例如，含钙置换液的简化RCA处方已经在临床上得到广泛应用，不仅简化了操作流程，还减少了静脉补钙量。此外，枸橼酸联合肝素抗凝的模式也被证明在某些特定情况下（如新冠感染患者）具有更好的抗凝效果。

在未来的临床实践中，个体化治疗和多模态治疗模式将成为发展趋势。通过精准评估患者的具体病情和需求，制定个性化的抗凝方案，将进一步提高CRRT的安全性和有效性。同时，随着更多临床研究的开展，我们有望发现更多优化枸橼酸抗凝应用的新方法和新策略，为危重患者的救治带来更大的福音。