柳叶刀综述：左甲状腺素是甲减治疗金标准

柳叶刀综述：左甲状腺素是甲减治疗金标准

近日，《柳叶刀》杂志发表了一篇关于甲状腺功能减退症（甲减）的最新综述，为甲减患者提供了科学有效的药物管理指导。甲减是一种常见的内分泌疾病，可影响身体几乎所有系统。典型症状包括疲劳、嗜睡、体重增加和不耐寒等。甲减的诊断主要依赖于血清甲状腺功能测试，其中促甲状腺激素（TSH）是评估甲状腺状态的首选标志物。TSH的正常参考范围通常在0.4-4.0 mIU/L之间。如果发现TSH浓度升高，首先应重复甲状腺功能检测以确认结果。因为TSH水平略微升高时，有高达50%的病例无需治疗即可自发恢复到正常范围。

左甲状腺素单药治疗是甲减的标准治疗方法，安全且便宜，能使大多数患者甲状腺水平恢复到正常范围，并改善症状。对于临床甲减，推荐的左甲状腺素剂量为每天1.5-1.8 μg/kg，可根据患者年龄和心血管状况进行调整。左甲状腺素的吸收可能受到食物、饮料（尤其是咖啡因和牛奶）和其他药物（如钙和铁补充剂、抗酸药和质子泵抑制剂）的影响。因此，应明确向患者建议，最好是空腹（至少在饭前1小时）用水吞服左甲状腺素。如难以实现，可在睡前或在早餐前30分钟服用左甲状腺素。

左甲状腺素单药治疗的目标为TSH水平的正常化，以及身体和精神症状的缓解，同时避免治疗不足或过度治疗。大量人群数据显示，一些服用左甲状腺素的患者TSH未能恢复正常：15%的患者TSH浓度低于参考范围，21%的患者TSH浓度高于参考范围。一些关键因素可能会妨碍患者甲状腺激素水平恢复正常，包括药物相互作用、胃肠道吸收不良、依从性差等。约10-15%的患者尽管TSH水平恢复正常，但存在残余症状。以下4方面的原因可能导致生活质量受损：（1）组织T3浓度过低；（2）与甲减并存的躯体症状和相关疾病；（3）持续的甲状腺自身免疫；（4）与甲减诊断相关的其他疾病和社会因素。

对于TSH水平≥10 mIU/L的亚临床甲减患者，可考虑使用左甲状腺素治疗，分两次进行，间隔3个月。亚临床甲减的治疗还需要考虑多种因素，包括年龄、症状、TSH水平以及患者的整体健康状况。对于老年人或有心血管疾病风险的患者，应谨慎开始左甲状腺素治疗，并考虑使用较低的起始剂量。在开始治疗前，应评估心血管风险，包括测量血压和心电图。对于妊娠期妇女，左甲状腺素的剂量可能需要增加30%-50%，以维持正常的甲状腺功能。在产后，剂量应调整回孕前水平。对于儿童和青少年，左甲状腺素的剂量应根据体重和生长发育情况进行调整。

如果患者在服用左甲状腺素后仍未达到治疗目标，临床医生需首先考虑以下因素，再开始联合甲状腺激素替代方案：（1）药物依从性；（2）药物相互作用；（3）胃肠道吸收；（4）实验室检测的准确性。最常见的联合甲状腺激素替代方案为左甲状腺素-T3的联合治疗。但其使用存在争议，目前尚无明确的临床试验显示其疗效优于左甲状腺素单药治疗。近年来，患者和医生对使用干燥甲状腺提取物（DTE）作为替代方案的兴趣有所增长，但其主要隐患是可能导致T3的超生理剂量。一项随机、双盲试验显示，相比左甲状腺素，DTE并未显著改善生活质量，但患者体重有所下降，近一半的患者倾向DTE优于左甲状腺素。

甲减的药物管理需要个体化和动态调整。患者应定期监测甲状腺功能指标，与医生保持密切沟通，及时调整治疗方案。同时，患者还应注意生活方式的调整，包括均衡饮食、适度运动和管理压力等，以促进整体健康。通过遵循专业建议，患者可以有效控制甲减症状，提高生活质量。