申请赔付，这些关键问题要早知道！

申请赔付，这些关键问题要早知道！

在申请赔付过程中，经常会遇到各种疑问和困惑。四川省职工保障互助会整理汇总了职工最为关心的赔付问题，帮助大家更好地理解和申请赔付。

申请赔付的时间限制

职工申请赔付需要注意时间限制：

• 住院医疗赔付：需在医保结算之日起90天内申报
• 女职工大病（十年期）保障、女职工大病-B保障、重大疾病保障、意外伤害保障：需在患病或发生意外伤害之日起一年内申报（患病时间按确诊的病理报告时间、手术时间或入院时间计算）

互助金的计算方法

1. 住院医疗互助金计算示例：

• 保障期内第一次申请：
  互助金 = 实际起付金额（1100）*80% + [符合政策范围金额（4380.82）- 实际起付金额（1100）- 城镇职工基本医疗保险统筹基金（2755.89）]*60% = 1195元

• 保障期内第二次申请：
  互助金 = 本次起付线（400）*80% + [统筹基金支付范围内费用（6195.02）- 本次起付线（400）- 基本医疗保险（5018.49）]*60% = 786元
  若是保障期内第二次申请，则上述比例均为40%。

2. 女职工大病互助保障（十年期）、女职工大病互助保障计划-B（两年期）、重大疾病互助保障：
   

3. 意外保障计划：
   赔付金额 = 基数 * 给付比例
   基数根据意外的不同类型确定，分别为2万、10万、100万；给付比例根据职工的伤残鉴定等级确定，从10%到100%。

不予赔付的情况

城镇职工基本医疗保险未报销的住院费用，住院医疗互助保障不予赔付，包括但不限于以下几种：

1. 经生育保险报销后的本次住院费用
2. 经城乡居民医疗保险报销后的本次住院费用
   
3. 所有门诊治疗费用（包括普通门诊、特殊疾病门诊、门诊慢性病等）
   

多次住院的申报方法

若职工当前有两次住院资料均在医保结算90日内，但都还未发起申请，需要先提交第一次（住院时间在前的）住院医疗互助金申请资料，待第一次申请审核通过，系统中状态变为“待转账”时，方可提交第二次资料。若先提交了第二次住院的资料，则第一次住院资料无法再提交。