巨大肩袖撕裂治疗新方案：冈上肌肌腱解剖重建技术

巨大肩袖撕裂治疗新方案：冈上肌肌腱解剖重建技术

巨大肩袖撕裂是临床上常见的肩关节疾病，其治疗一直是骨科医生面临的难题。近年来，随着上关节囊重建技术的发展，为不可修复的巨大肩袖撕裂（IMRCT）提供了新的治疗方案。本文将介绍动力化上关节囊重建（dSCR）和冈上肌肌腱重建技术（STR）这两种创新手术方式，以及它们在临床上的应用效果。

巨大肩袖损伤关节镜下直接修复存在着较大的肩袖再断裂风险（26%-93%），一直是临床面临的治疗难点。排除了手术医师的技术因素，在肩袖损伤分类的基础上，周兵华等从组织学角度将不可修复巨大肩袖撕裂定义为“修复过程中，不能重新有效建立肩袖腱骨愈合的巨大肩袖撕裂”[1]。不可修复巨大肩袖撕裂（Irreparable massive rotator cuff tear, IMRCT）因为肩关节上方稳定性的丧失，导致了严重的肩关节功能障碍；另外，IMRCT如果没有得到有效及时治疗，随着病程延长，进一步导致肩关节骨关节病的发生。使用移植物进行重建来替代肩袖是一个不错的选择。

IMRCT的治疗方法较多，保守康复治疗以及部分肩袖修复术存在临床效果不确定等问题。2013年，日本学者Mihata首次提出利用上关节囊重建（Superior capsular reconstruction, SCR）来治疗IMRCT，手术方式为：将自体阔筋膜移植物一端固定在关节盂上缘，另外一端固定在肩袖足迹区[2]。根据肩关节再平衡理论，SCR是通过增加肩关节的静力稳定性，来纠正IMRCT导致的肩关节失稳，并最终恢复肩关节的上方稳定性[3]。鉴于SCR 较好的生物力学特性，SCR成为IMRCT和MRCT合并肩关节假性麻痹，肩袖严重退变合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分层撕裂的有效解决方案[4]。移植物处理是上关节囊重建手术成功的关键，为了获得较好的移植物-骨愈合以及降低移植物远期再撕裂率，必须选择厚度合适的移植物，并以适当的强度和连续性固定移植物[1]。

但是，传统意义上的上关节囊重建并没有恢复冈上肌的解剖和外展肌力，因此周兵华副教授团队在传统上关节囊重建的基础上，提出动力化上关节囊重建。

2023年3月，陆军军医大学西南医院运动医学中心周兵华副教授团队在运动医学顶级期刊American Journal of Sports Medicine（IF:7.010 中科院分区：医学1区Top）上发表题为 “Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears - Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation”的研究成果。

该研究结论：动力化SCR（dSCR）有更好的早期临床疗效，减少了冈上肌肌肉的脂肪化，并促进了移植物-骨愈合[5]。dSCR的手术模式为：在完成SCR 的基础上，然后将残留的冈上肌肌腱缝合至自体移植物上；通过冈上肌肌肉的收缩将力量经自体筋膜传导到肱骨上。当然dSCR的手术适应证为：冈上肌肌腱有质量较好的1-2cm的残端。

动力化上关节囊重建（B）是在传统上关节囊重建（A）基础上，将残留的冈上肌腱（SSP）末端缝合至阔筋膜（FL）中部

该研究团队首先构建出上关节囊重建和动力化上关节囊重建大鼠模型，然后分别在1、2、4、8和16周收取样本，进行大体观和组织学对比观察。结果表明，动力化上关节囊重建组筋膜骨愈合程度更快，组织结构更加致密，筋膜-骨界面纤维软骨和钙化软骨层形成更快。

大鼠模型手术方式

与此同时，该研究团队对2019年-2022年所有进行上关节囊重建和动力化上关节囊重建的不可修复巨大肩袖撕裂患者进行临床随访，所有患者随访时间至少1年，从短期临床疗效上看，动力化上关节囊重建患者的肩关节活动度和肩关节功能改善更为明显；从MRI结果上看，冈上肌肌肉脂肪化程度得到明显改善。

MRI显示冈上肌腱脂肪化程度得到明显改善

恢复冈上肌解剖和动力化治疗IMRCT的手术方式还有桥接重建。桥接重建使用异体阔筋膜，脱细胞皮肤基质等被证实安全有效[6, 7]，桥接部位的组织界面愈合以及力学性能成为术后成功的关键。为了获得更好的不同组织间愈合性能，以及避免在桥接处出现断裂，周兵华副教授团队设计了冈上肌肌腱重建手术方式（Supraspinatus tendon reconstruction, STR），具体为：使用自体阔筋膜一端固定在肱骨肩袖足迹，内侧端穿过冈上肌肌腹，并临时固定在肩胛冈内侧；通过自体阔筋膜与冈上肌直接愈合，来恢复冈上肌肌腱的力学传导作用。STR的手术适应证为：冈上肌肌腱完全没有残留。该手术方式于2023年4月发表在《Arthroscopy Techniques》[8]。

针对IMRCT，陆军军医大学第一附属医院运动医学中心肩关节团队根据肩关节稳定机制再平衡理论以及基础研究结果，针对不同的适应证，设计出了dSCR和 STR手术方案（下图），STR手术方式明显的减少了重建术后筋膜组织再断裂，同时手术费用显著减少。在2022年3月开始STR的队列临床研究，目前已完成STR手术40例，95%的患者都获得了明显的肩关节临床功能改善，该团队正在积极准备投稿肩关节主流刊物上报道STR术后2年的临床疗效。

SCR：传统上关节囊重建技术；dSCR：动力化上关节囊重建技术；STR：冈上肌肌腱重建技术

陆军军医大学第一附属医院运动医学中心从跟踪研究，到创新型研究，到原创性研究，围绕阔筋膜移植重建治疗巨大肩袖撕裂的关键技术及应用开展了系列临床及基础研究，逐步进入国际前列。目前在肩关节肌腱损伤领域顶刊相继发表学术论著，已发表SCI 文章6篇，中文核心5篇。

参考文献

1. 李怀胜, et al., 肩关节上关节囊重建治疗肩袖损伤适应证和移植物处理方法研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2021. 35(02): p. 252-257.
2. Teruhisa, M., et al., Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. The American journal of sports medicine, 2012. 40(10).
3. 靳宝雍, et al., 肩关节稳定机制再平衡理论在肩关节不稳和运动功能障碍治疗中的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2022. 36(03): p. 380-385.
4. Mihata, T., et al., Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy, 2013. 29(3): p. 459-70.
5. Huaisheng, L., et al., Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation. The American journal of sports medicine, 2023. 51(5).
6. Kim, J.O., et al., Rotator cuff bridging repair using acellular dermal matrix in large to massive rotator cuff tears: histologic and clinical analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2017. 26(11): p. 1897-1907.
7. Lewington, M.R., et al., Graft Utilization in the Bridging Reconstruction of Irreparable Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Am J Sports Med, 2017. 45(13): p. 3149-3157.
8. Ma, L., et al., Supraspinatus Tendon Reconstruction Using Fascia Lata Autograft for Irreparable Posterosuperior Massive Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech, 2023. 12(5): p. e629-e634.

本文原文来自陆军军医大学第一附属医院