USPSTF最新指南：阿司匹林心血管疾病预防使用的重要更新

USPSTF最新指南：阿司匹林心血管疾病预防使用的重要更新

美国预防服务工作组（USPSTF）最新发布的《阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明》引起了广泛关注。这一权威机构基于最新循证研究结果，对阿司匹林在心血管疾病一级预防中的使用提出了重要更新。本文将详细解读该指南的核心内容及其临床意义。

USPSTF成立于1984年，是一个独立、非营利、自愿服务的非政府团体，致力于为美国基层全科医生提供基于循证医学的预防和治疗建议。USPSTF成员来自临床预防医学和初级保健领域，其撰写的推荐意见主要服务于基层全科医生，因此USPSTF推荐意见更倾向于预防和疾病筛查、分诊，而非像专科医生指南一样更关注疾病的精确诊断和专科治疗。USPSTF的推荐是基于对现有科研证据的系统性审查，根据证据的强度和预防服务的利弊平衡，为每项推荐赋予字母等级（A、B、C或D级或I级声明），旨在帮助初级保健临床医生和患者共同决定预防服务是否适合患者的需求。USPSTF每年推出10项左右的推荐意见，包括推荐意见总结、临床证据和思考，在其官方网站（https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/home）公布，并同时发表于美国顶级学术刊物（主要包括美国医学会会刊JAMA和美国医师协会会刊Ann Intern Med）。按照美国法律，USPSTF推荐评定的A级和B级服务项目，所有医疗保险计划必须将其纳入医保范围，所有受保人免费享受这些医保服务。

1. 适用人群：≥40岁、无心血管疾病（CVD）症状/体征或CVD事件（包括心肌梗死或卒中史），且无高出血风险的成年人，如消化道溃疡、近期出血、其他增加出血风险的疾病状况或合并用药。

2. 推荐意见：

   • 对于10年CVD风险≥10%的40~59岁成年人：是否启动低剂量阿司匹林进行CVD一级预防因人而异，应该基于医患共同决策，权衡潜在益处和危害后进行个体化决策（C级推荐）。
   • ≥60岁成年人：不推荐启动低剂量阿司匹林进行CVD一级预防（D级推荐）。

3. 实践应用：

   • CVD风险评估：采用美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）的汇集队列方程（PCE）估测10年CVD风险。该公式考虑了年龄、胆固醇水平、收缩压水平、降血压治疗、是否合并糖尿病和吸烟状况，并将CVD的结局如心肌梗死、冠心病死亡、缺血性卒中和卒中相关性死亡作为结果。
   • 出血风险评估：无论是否使用阿司匹林，胃肠道出血、颅内出血和出血性卒中的风险随着年龄的增长而增加。其他出血危险因素，如男性、糖尿病、胃肠道疾病史（如消化性溃疡）、肝病、吸烟和血压升高；以及某些药物，如非甾体抗炎药、类固醇激素和抗凝药物的使用会增加出血风险。在决定启动或继续阿司匹林治疗时应考虑以上危险因素。
   • 医患共同决策：研究表明，即便是对于10年CVD风险≥10%的40~59岁人群，阿司匹林一级预防的净获益很小，因此充分尊重患者的意愿和偏好，推荐进行医患共同决策。对于更关注于降低CVD事件的患者，建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的一级预防；而对于更担忧出血风险或者每日服药负担的患者，不建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的一级预防。

4. 推荐剂量：低剂量（≤100mg/d）和其他剂量（50~500mg/d）的阿司匹林在CVD一级预防中的益处是相似的，目前美国临床实践中常用的剂量是81mg/d。

5. 停药年龄：没有出血高风险因素的患者很少发生出血事件。对于已经开始使用阿司匹林的患者，如果没有出血事件，净收益随着时间的推移而继续增加。然而，随着年龄的增长，出血风险逐渐增加，净收益会逐渐减少，考虑在75岁左右停止使用阿司匹林。正在服用阿司匹林的患者未经咨询临床医生不应擅自停用。临床医生需要考虑年龄、CVD风险和出血风险、患者自身意愿以及服用阿司匹林的原因，决定是否继续服用阿司匹林。

2022年USPSTF修改了阿司匹林推荐开始使用的年龄和等级，推荐≥40岁（而非50岁）且CVD风险≥10%的成年人启动阿司匹林的应用；强调根据个人意愿，有选择地启动阿司匹林的使用；对于60岁或以上的成年人，不建议启动阿司匹林进行CVD一级预防。

2022年USPSTF回顾总结了阿司匹林用于CVD一级预防的最新证据并更新了USPSTF荟萃分析，共纳入13项随机对照临床研究（RCTs）研究，161680例平均年龄53~74岁的患者，结果显示：每日或隔日服用小剂量阿司匹林（≤100mg）可以降低非致死性心肌梗死和非致死性卒中的风险，但不降低CVD死亡和全因死亡风险。

一项纳入10项研究的荟萃分析（n=119130）显示，阿司匹林组与安慰剂组相比，心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）的相对风险降低13%（RR=0.87，95%CI：0.820.92），但出血事件（包括颅内出血、胃肠道出血和其他严重出血）的相对风险增加43%（RR=1.43，95%CI：1.271.61）。这种获益与风险的平衡在不同年龄组中存在差异，特别是在60岁以上的老年人群中，出血风险的增加可能抵消了心血管事件的减少。

这一指南更新对临床实践具有重要指导意义。首先，它强调了个体化评估的重要性，特别是在40-59岁这一年龄段。其次，对于60岁以上的老年人，考虑到出血风险的显著增加，不再推荐启动阿司匹林预防。此外，指南还强调了医患共同决策的重要性，鼓励医生与患者充分沟通，权衡利弊，制定最适合个体的预防策略。

USPSTF的最新指南反映了当前最佳证据的综合分析，为心血管疾病的一级预防提供了更加精准和安全的指导。在实际应用中，医生和患者应充分理解指南的推荐意见，结合个体情况，做出明智的预防决策。