从孕前到产后：SLE患者妊娠全程风险管理要点

从孕前到产后：SLE患者妊娠全程风险管理要点

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，育龄期女性是该病的主要发病人群。随着医学的进步，SLE患者的预后明显改善，越来越多的患者希望怀孕并生育健康宝宝。然而，SLE患者妊娠面临诸多风险，需要进行科学、系统的管理。本文将详细介绍SLE患者妊娠前、妊娠期间、产后以及新生儿管理等方面的注意事项和处理策略。

SLE流行病学特点

• 患病率：20-70/10万
• 性别分布：男/女比例为1:9
• 主要发病年龄：20-39岁
• 育龄女性为主

SLE的预后

• 1年存活率：95～97%
• 5年存活率：87.2%
• 10年存活率：80.9%

• 10年存活率：65.2%

随着预后的改善，SLE患者对生育提出了更高的要求。

妊娠前管理

孕前咨询和风险告知

通过孕前咨询，医生需要告知患者SLE/APS患者妊娠的危险因素，并强调相应的预防措施，以帮助患者制定合理的怀孕计划。

SLE患者的主要危险因素

1. 最近6-12月或准备妊娠时SLE活动或复发

• 先兆子痫（OR：12.7）
• 紧急剖腹产（OR：19.0）
• 早期流产（OR：3.0）
• 早产（OR：5.5）

2. 活动期LN

• 母方不良结果（包括妊高症、先兆子痫、子痫、脑卒中、HELLP综合征和产妇死亡）（OR：5.3）
• 流产（OR：7.3）
• 早产（OR：18.9）

3. 有LN史

4. 高血压

• 先兆子痫（OR：4.8-7.3）
• 早产（RR：1.8）

5. 皮质激素维持量≥10-20mg/day

• 早产（OR：3.5）

6. 妊娠期间停用HCQ

• SLE复发（OR：1.983）

APS患者的主要危险因素

1. 高危的aPL（包括：LA、多种aPL和中高滴度的aPL）
2. 与SLE共存的APS
3. 有血栓史的APS
4. 先前有不良妊娠并发症

妊娠时机和条件

• 无重要脏器受累
• 病情稳定至少半年、最好1年以上
• 泼尼松用量每日小于10mg
• 免疫抑制药（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年以上
• 肾功能稳定（Scr正常或估测GFR>60ml/min、尿蛋白小于0.5g/d）

避孕措施

SLE妇女为了防止SLE活动或血栓形成的风险，应该被劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可致畸药物过程中的无计划怀孕。

• 口服避孕药和皮下植入避孕药：稳定的SLE和APL阴性的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；aPL阳性（伴或不伴APS）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避孕药会增加血栓的风险。
• 宫内节育装置：可用于除有妇科禁忌以外的所有SLE和APS患者。

药物治疗对妊娠的影响

• 非甾类抗炎药：一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。
• 小剂量阿司匹林：安全。
• 抗高血压药：硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒嗪是安全的；ACEI和ARB是禁忌的，可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。
• 羟氯喹：鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。
• 糖皮质激素：小剂量是安全的（≤10mg/d），但动物实验有致畸作用。
• 免疫抑制剂：CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；AZA相对安全，但在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成AZA。近期也有报道怀孕期间使用AZA有可能导致儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素A）是可以接受的。

妊娠期间管理

SLE患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。例如，先兆子痫的发生率为7.5-22%，早产（强制性或自发性）发生率为12.5-54%，胎儿丢失的发生率为3-36%。因此，严密的监测是必须的！

终止妊娠的指征

• 病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小，及时终止妊娠
• 合并以下并发症：
• 重度妊娠高血压综合征
• 精神异常
• 脑血管表现
• 心力衰竭
• 弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭
• 24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿

妊娠期间SLE复发的处理

常常与正常妊娠或产科并发症相混淆，诊断困难！处理时，药物选择与使用剂量应该根据患者脏器损害的严重性和程度决定，同时要充分考虑药物对胎儿的损害，一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗。

SLE妊娠期复发的药物防治

• 羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A和他克莫司可在妊娠期间用于防治SLE复发。
• 中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。
• 应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。

APS患者妊娠期的处理

所有患者需在产后6周继续使用阿司匹林和LMWH，血栓史者产后恢复华法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用至产后6周。

产后管理

1. 产后仍有SLE复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠期间有过发作的患者；
2. 对于因SLE复发或伴有先兆子痫而终止妊娠的患者更应该密切观察，以防病情恶化；
3. 就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小剂量Pred进入乳汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主张使用。

新生儿管理

新生儿狼疮（NL）

主要与SSA/SSB抗体有关，少数与U1RNP抗体有关。

• 发生率：在抗体阳性的患者约1-2%；如第一胎已发生，第二胎的发生率18%；
• 主要表现：
  1. 皮疹（出生后20周前出现，平均6周，可自限）
  2. 心脏AVB（死亡率达16-17.5%，70%在10岁前要装起搏器）
  3. 肝脏异常（肝肿大、肝酶异常）