肌钙蛋白检测：心脏病诊断的“金标准”

肌钙蛋白检测：心脏病诊断的“金标准”

在心脏病的诊断中，有一种蛋白质扮演着至关重要的角色，它就是肌钙蛋白。作为心脏健康的“隐形守护者”，肌钙蛋白在诊断心肌梗死和不稳定型心绞痛时起关键作用。通过了解肌钙蛋白的功能和意义，不仅能让我们更好地保护心脏健康，也能在关键时刻挽救生命。

肌钙蛋白是调节骨骼和心脏肌肉收缩的重要蛋白复合物，由三种亚单位组成：肌钙蛋白C (TnC)、肌钙蛋白I (TnI)和肌钙蛋白T (TnT)。这些亚单位的结构和功能相互关联，共同调控肌肉的收缩过程。

肌钙蛋白的主要功能是通过钙离子的变化调节肌肉的收缩与放松。当神经刺激导致钙离子从细胞内释放时，Ca2+会迅速与TnC结合，激活肌钙蛋白复合物。这一结合导致了TnC的构象变化，进而与TnI的开关区域相互作用，移除对TnI的抑制区域，使其能够与肌动蛋白结合，促进肌肉收缩。收缩过程中的一系列相互作用使得肌动蛋白和肌球蛋白的结合得以增强，形成肌肉的收缩力量。这一过程依赖于ATP的水解，驱动肌球蛋白头部的运动，从而滑动肌动蛋白丝，导致肌肉收缩。当刺激停止，细胞内的Ca2+浓度降低时，Ca2+从TnC中释放，肌钙蛋白复合物恢复到其初始构象，阻止TnI与肌动蛋白的结合，最终导致肌肉松弛。

肌钙蛋白从不可逆损伤的肌细胞释放出来，是快速鉴别急性冠状动脉综合症的金标准生物标志物。在急性心肌梗死的情况下，心肌细胞的坏死是由缺血引起的，通常在缺血超过15分钟后，细胞膜会破裂，导致心脏肌钙蛋白释放到血液中。因此，测量血液中的心脏肌钙蛋白水平有助于快速识别急性冠脉综合症。心脏肌钙蛋白水平的升高通常与不良预后相关，高水平的心脏肌钙蛋白不仅表明存在心肌损伤，还可能预示着未来心血管事件的风险增加。

肌钙蛋白被认为是心肌损伤的敏感和特异的生物标志物。心脏肌钙蛋白通常在损伤发生后28小时内可以被检测到，峰值出现在1248小时内。与其他生物标志物如肌酸激酶-MB (CK-MB)相比，肌钙蛋白I在血液中的半衰期较长，能够在心肌损伤后的较长时间内保持高水平，这使其更适合用于急性心肌梗死的诊断。

肌钙蛋白在临床诊断中的应用日益广泛，特别是在心血管疾病的诊断和风险评估中。近年来，高敏肌钙蛋白检测技术的发展，进一步提高了其临床价值。

武汉亚洲心脏病医院检验科主任张真路表示，心肌肌钙蛋白已被《第四版心肌梗死全球通用定义》确认为诊断心肌梗死的首要与必要生物标志物。特别是高敏肌钙蛋白，已成为评估心肌损伤、坏死以及心脏结构破坏的关键指标，同时在反映心脏功能和预测患者预后方面具有重要临床意义。

然而，肌钙蛋白的检测和解读并非没有挑战。市场上存在近千种肌钙蛋白检测产品，其性能质量参差不齐。为了规范肌钙蛋白的临床应用，张真路主任团队编写了《心肌肌钙蛋白临床应用指南》，并通过多学科会诊模式，对临床应用中的常见问题进行详细解读。

虽然肌钙蛋白是心肌损伤的敏感标志物，但其升高并不一定意味着心肌梗死。研究发现，除了心肌梗死，还有多种情况会导致肌钙蛋白升高：

• 急性心力衰竭：研究发现6.2%急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性，这类人群有着共同之处：入院时收缩压较低，左室射血分数低。与肌钙蛋白阴性心衰患者比较，住院期间死亡率较高，是死亡的独立预测因素。
• 急性心肌炎和心包炎：急性心肌炎患者心肌核素显象会有心肌细胞代谢的减低、心肌细胞的坏死，做心内膜活检会发现有心肌细胞的炎性水肿坏死，因此肌钙蛋白会呈阳性表现。正常情况下，心包是不存在肌钙蛋白的，但是当急性心包炎炎症累及心肌，肌钙蛋白也可能阳性。
• 应激性心肌病：应激性心肌病（又称「心碎综合征」）是急性的压力应激导致心肌运动功能障碍的疾病，表现为广泛的室壁运动障碍，多出现在心尖部，也可表现在基底部。肌钙蛋白通常仅表现为较轻微的升高。不过，既往研究也表明，肌钙蛋白的升高值与其预后并无相关性。大部分患者有肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的升高，但通常仅为轻度升高。
• 肺栓塞：可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低引起低灌注、冠脉血流减少，以及发生肺栓塞后肺动脉压力会急速升高，右心室的负荷会明显增加，导致右心室心肌发生损伤，从而出现肌钙蛋白的升高。
• 严重感染：严重感染时，炎症因子的反复刺激在严重脓毒血症和感染性休克患者中，肌钙蛋白升高程度与左室收缩功能下降程度相关，也与死亡相关。发生机制不明，其中一个假说认为，在脓毒血症患者，发热、心动过速等导致心肌耗氧量增加，同时，继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血等导致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌细胞损伤，从而肌钙蛋白释放。另外，感染炎症过程中的中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超氧离子有关。
• 肾功能衰竭：肾功能不全因肾脏排泄功能明显下降，引起肌钙蛋白清除减少，使肌钙蛋白在血液中积累，导致肌钙蛋白升高。终末期肾病患者也可能出现肌钙蛋白不同水平程度的升高，患者有没有急性冠脉综合征症状。发生机制可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死，导致肌钙蛋白释放入血的结果，具有肯定的预后意义，能提供准确的预后信息。

这些发现提示我们，解读肌钙蛋白检测结果时需要结合临床背景和其他检查结果，进行综合评估。

随着高敏肌钙蛋白检测技术的不断发展，其在心血管疾病诊疗中的应用前景广阔。武汉亚洲心脏病医院检验科早在2003年就将肌钙蛋白用于心肌梗死/急性冠脉综合征的临床诊断，并于2010年在国内率先引进高敏肌钙蛋白检测新技术。2024年初，在张真路主任的牵头下成立了心血管标志物规范化应用协作组，经过为期一年的努力，由协作组执行落地的《中国肌钙蛋白检测试剂性能参数参考列表》正式发布。这一列表的推出，标志着心血管标志物的应用从规范化到精细化迈出了重要一步，将有助于提升肌钙蛋白试剂的性能，满足临床需求，推动中国心血管诊疗的高质量发展。

肌钙蛋白作为心脏健康的“隐形守护者”，其重要性不言而喻。通过肌钙蛋白检测，医生能够更早地发现心脏问题，及时采取治疗措施。对于普通大众来说，了解肌钙蛋白的相关知识，有助于提高对心脏健康的重视，及时就医，预防心血管疾病的发生。